2) наличие в моче уратов
3) наличие белка в моче 0,03 г/сут
4) наличие в моче оксалатов
Подозрение на развитие острого повреждения почек (ОПП) у пациента с хронической болезнью почек (ХБП) является основанием для экстренной госпитализации, поскольку речь может идти об остром ухудшении функции почек на фоне уже сниженного нефронного резерва. Такое состояние способно быстро привести к гиперкалиемии, метаболическому ацидозу, гипергидратации с отёком лёгких, уремическим осложнениям и необходимости заместительной почечной терапии. В стационаре требуется срочно установить причину ОПП, исключить обструкцию мочевых путей, отменить потенциально нефротоксичные препараты и проводить динамический контроль креатинина, электролитов и диуреза.
Диагностические критерии ОПП по KDIGO включают повышение концентрации креатинина в сыворотке на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов, увеличение креатинина в ≥1,5 раза от исходного уровня в течение 7 суток либо снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч на протяжении 6 часов. У больного с ХБП исходный уровень креатинина уже повышен, поэтому особенно важна оценка его динамики и сопоставление с известным стабильным значением. Даже до окончательного подтверждения ОПП необходима неотложная диагностика, так как потенциально обратимые причины — гиповолемия, инфекция, лекарственное поражение, обструкция или активный нефритический процесс — требуют раннего лечения.
Ураты или оксалаты в моче сами по себе обычно отражают кристаллурию и не свидетельствуют об остром снижении клубочковой фильтрации; клиническое значение они приобретают при камнеобразовании, обструкции или выраженных метаболических нарушениях. Экскреция белка 0,03 г/сут составляет 30 мг/сут и находится ниже общепринятого порога протеинурии, равного 150 мг/сут. Поэтому перечисленные находки без признаков нарушения функции почек или осложнений не являются показаниями к экстренной госпитализации.
| Признак или состояние | Диагностический ориентир | Тактика |
|---|---|---|
| Подозрение на ОПП при ХБП | Рост креатинина ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов или ≥1,5 раза за 7 суток | Экстренная госпитализация для выяснения причины и предупреждения осложнений |
| Олигурия | Диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов; анурия особенно опасна | Неотложная оценка объёмного статуса, проходимости мочевых путей и электролитов |
| Гиперкалиемия | Калий обычно ≥6,0–6,5 ммоль/л или любые изменения на ЭКГ | Экстренная коррекция, мониторинг сердечного ритма; при рефрактерности возможен диализ |
| Тяжёлый метаболический ацидоз | Выраженное снижение pH, особенно <7,2, либо отсутствие эффекта от медикаментозной коррекции | Стационарное лечение и рассмотрение показаний к заместительной почечной терапии |
| Гипергидратация и отёк лёгких | Одышка, гипоксемия, влажные хрипы, признаки застоя по данным визуализации | Неотложная терапия перегрузки объёмом и оценка необходимости диализа |
| Белок в моче 0,03 г/сут | 30 мг/сут; ниже порога значимой протеинурии <150 мг/сут | Экстренная госпитализация не требуется при отсутствии других патологических признаков |
| Ураты или оксалаты в моче | Кристаллурия; сама по себе не доказывает ОПП | Плановое обследование, если нет обструкции, острой боли, анурии или ухудшения функции почек |
У пациентов с ХБП любое острое изменение диуреза или лабораторных показателей требует более настороженной оценки, чем у лиц с сохранной функцией почек. Особое значение имеет ультразвуковое исследование почек и мочевых путей для исключения постренальной причины. Срочность определяется не только величиной креатинина, но и темпом его роста, выраженностью олигурии и наличием жизнеугрожающих осложнений. Раннее распознавание ОПП повышает вероятность восстановления функции почек и снижает риск перехода к терминальной почечной недостаточности.