2) антигипертензивными препаратами
3) мочегонными препаратами
4) глюкокортикостероидами (+)
Комплекс указанных нежелательных явлений наиболее характерен для системной терапии глюкокортикостероидами, особенно при длительном применении высоких доз. Эти препараты активируют глюкокортикоидные рецепторы и изменяют углеводный, жировой и белковый обмен: усиливают глюконеогенез в печени, снижают чувствительность тканей к инсулину и способствуют перераспределению жировой ткани по кушингоидному типу. В результате могут развиваться стероидная гипергликемия или манифестация сахарного диабета, увеличение массы тела, лунообразное лицо и абдоминальное ожирение.
Гипертензия обусловлена задержкой натрия и воды, повышением сосудистой реактивности к катехоламинам и, при некоторых препаратах, минералокортикоидным эффектом. Длительное воздействие глюкокортикостероидов повышает риск заднекапсульной субкапсулярной катаракты и глаукомы, поэтому требуется офтальмологический контроль. К психоневрологическим и вегетативным реакциям относятся бессонница, эмоциональная лабильность, тревожность, раздражительность, потливость, сердцебиение; при тяжелом течении возможны стероидные психозы.
Для медикаментозного синдрома Кушинга типично сочетание центрального ожирения, артериальной гипертензии, гипергликемии, миопатии, истончения кожи и склонности к инфекциям. Цитостатики преимущественно вызывают миелосупрессию, тошноту, мукозит и алопецию; антигипертензивные препараты и диуретики могут нарушать электролитный и метаболический баланс, но не дают столь характерного эндокринно-офтальмологического комплекса.
| Проявление | Основной механизм | Клинические и диагностические признаки | Контроль |
|---|---|---|---|
| Гипергликемия и стероидный сахарный диабет | Усиление глюконеогенеза, инсулинорезистентность, снижение утилизации глюкозы тканями | Чаще выраженное повышение глюкозы после еды; диагноз устанавливают по стандартным критериям сахарного диабета | Глюкоза натощак и после еды, HbA1c; при недавнем начале терапии HbA1c может недооценивать гипергликемию |
| Ожирение и кушингоидное перераспределение жира | Стимуляция липогенеза в области туловища и лица при усилении липолиза в конечностях | Увеличение массы тела, абдоминальное ожирение, лунообразное лицо, дорсоцервикальное жировое отложение | Индекс массы тела, окружность талии, оценка сердечно-сосудистого риска |
| Артериальная гипертензия | Задержка натрия и жидкости, повышение сосудистого тонуса и чувствительности к катехоламинам | Стойкое повышение офисного и/или домашнего артериального давления | Повторные измерения АД, домашний мониторинг или суточное мониторирование, контроль калия и функции почек |
| Заднекапсульная субкапсулярная катаракта | Воздействие глюкокортикостероидов на хрусталик, нарушение его белкового и водно-электролитного обмена | Постепенное снижение зрения, блики, ухудшение зрения при ярком свете; подтверждается при осмотре щелевой лампой | Периодический осмотр офтальмолога, оценка остроты зрения и внутриглазного давления |
| Нейропсихические и вегетативные реакции | Влияние на центральные глюкокортикоидные рецепторы и нейромедиаторные системы | Бессонница, тревожность, раздражительность, эмоциональная лабильность, потливость, сердцебиение; редко — мания или психоз | Оценка психического статуса, сна, частоты пульса и выраженности симптомов |
| Иатрогенный синдром Кушинга | Хроническое избыточное поступление экзогенного глюкокортикоида | Сочетание гипергликемии, гипертензии, центрального ожирения, мышечной слабости, истончения кожи и склонности к инфекциям | Анализ длительности и дозы терапии; самостоятельное определение кортизола для подтверждения экзогенного происхождения обычно не требуется |
| Подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы | Отрицательная обратная связь и снижение секреции АКТГ и эндогенного кортизола | Риск острой надпочечниковой недостаточности при резкой отмене: слабость, гипотензия, гипогликемия, тошнота | Постепенное снижение дозы после длительного курса; при необходимости — оценка утреннего кортизола и проведение стимуляционного теста |
Риск осложнений определяется дозой, длительностью лечения, путём введения и индивидуальной чувствительностью пациента. При длительной терапии предпочтительны минимальная эффективная доза и регулярный мониторинг артериального давления, гликемии, массы тела, состояния костей и глаз. Резкая отмена после продолжительного курса противопоказана из-за опасности вторичной надпочечниковой недостаточности. Лечение осложнений включает коррекцию факторов риска и пересмотр режима глюкокортикостероидной терапии по основному заболеванию.