2) гепаторенальным синдромом
3) гепатомегалией, холестазом (+)
4) циррозом, печеночной комой
Наиболее типичное проявление поражения печени при системном амилоидозе — увеличение органа в сочетании с холестатическим синдромом. Амилоид откладывается в пространстве Диссе, стенках синусоидов, портальных трактах и сосудистых структурах печени, что нарушает микроциркуляцию, отток желчи и обмен между гепатоцитами и кровью. Поэтому гепатомегалия может быть выраженной, тогда как признаки истинного цирроза встречаются значительно реже.
В биохимическом анализе крови обычно преобладает повышение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы; уровни трансаминаз могут оставаться нормальными или увеличиваться умеренно. При прогрессировании инфильтрации появляются гипербилирубинемия, кожный зуд, желтуха, портальная гипертензия и асцит. Гепаторенальный синдром не является наиболее частым первичным проявлением амилоидоза печени, а множественные кисты и печёночная кома для него нехарактерны.
Диагноз подтверждают морфологически: в биоптате печени выявляют амилоид, окрашивающийся конго красным и демонстрирующий характерное яблочно-зелёное двулучепреломление в поляризованном свете. Для определения типа амилоида используют иммуногистохимию или, предпочтительно, масс-спектрометрическое типирование; это важно для выбора терапии основного заболевания, например плазмоклеточной дискразии при AL-амилоидозе или контроля хронического воспаления при AA-амилоидозе.
| Признак | Поражение печени при системном амилоидозе | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Механизм | Внеклеточное отложение амилоида в синусоидах, портальных трактах и сосудистых стенках | Инфильтрация увеличивает плотность печени и нарушает внутрипечёночный желчеотток |
| Размеры печени | Часто выраженная, обычно безболезненная гепатомегалия | Один из наиболее характерных клинических признаков висцерального амилоидоза |
| Биохимический профиль | Преимущественное повышение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы; трансаминазы повышены умеренно | Холестатический тип поражения отличает его от преимущественно цитолитического гепатита |
| Тяжёлая печёночная недостаточность | Возможны желтуха, коагулопатия, асцит и портальная гипертензия, но классический цирроз развивается редко | Тяжёлый холестаз и гипербилирубинемия являются неблагоприятными прогностическими признаками |
| Гистологическая верификация | Амилоид в ткани печени окрашивается конго красным и даёт яблочно-зелёное свечение в поляризованном свете | Позволяет подтвердить отложение амилоида и отличить его от других инфильтративных процессов |
| Типирование амилоида | Определяют AL-, AA- или другой вариант амилоида иммуногистохимически либо масс-спектрометрически | Тип белка определяет поиск причины и патогенетическую терапию системного заболевания |
Выраженная гепатомегалия при системном амилоидозе может сочетаться с относительно умеренными изменениями печёночных проб на ранних этапах. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография выявляют увеличение печени, но не заменяют морфологическое подтверждение. При выявлении холестаза необходимо исключить обструкцию желчных путей и другие инфильтративные заболевания печени. Лечение направляют прежде всего на подавление образования патологического белка и коррекцию поражения соответствующего клона или хронического воспалительного процесса.