2) дефицит эстрогена
3) уремический тромбоцитоз
4) лейкопения
Уремическая тромбоцитопатия — это качественное нарушение функции тромбоцитов, возникающее при накоплении уремических токсинов у пациентов с выраженной хронической почечной недостаточностью. Количество тромбоцитов при этом обычно остается нормальным, однако нарушаются их адгезия к поврежденной сосудистой стенке, активация и агрегация. Дополнительное значение имеют анемия, повышенная продукция оксида азота и простациклина, а также изменения взаимодействия тромбоцитов с фактором фон Виллебранда и рецепторами мембраны.
Хронический гемодиализ усиливает геморрагический риск за счет системного введения нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, контакта крови с искусственной мембраной и повторной травматизации сосудистого доступа. Типичны кожно-слизистые кровотечения: экхимозы, носовые и десневые кровотечения, длительное кровотечение из мест пункции артериовенозной фистулы или катетера, желудочно-кишечные кровотечения. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время вне периода действия гепарина могут оставаться нормальными, поскольку проблема преимущественно связана с первичным гемостазом.
Дефицит эстрогенов и лейкопения не являются типичными непосредственными причинами кровоточивости при гемодиализе, а тромбоцитоз, напротив, характеризуется увеличением числа тромбоцитов и не отражает основной механизм уремического геморрагического синдрома. Таким образом, правильный ответ основан на сочетании функциональной неполноценности тромбоцитов, уремической интоксикации и дополнительных факторов, связанных с процедурой диализа.
| Признак | Уремическая тромбоцитопатия | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Количество тромбоцитов | Обычно нормальное или умеренно сниженное | Нормальный подсчет тромбоцитов не исключает выраженного дефекта первичного гемостаза |
| Основное нарушение | Снижение адгезии, активации и агрегации тромбоцитов | Относится к качественным, а не количественным тромбоцитарным дефектам |
| Коагуляционные тесты | ПВ и АЧТВ часто без существенных изменений вне действия гепарина | Помогает отличать дефект тромбоцитов от выраженной коагулопатии плазменных факторов |
| Клинический тип кровотечения | Петехии, экхимозы, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоточивость мест пункции | Преимущественно проявления нарушения первичного гемостаза |
| Факторы, усиливающие риск на гемодиализе | Гепаринизация, контакт с диализной мембраной, сосудистый доступ, анемия | Риск оценивают с учетом не только уремии, но и параметров конкретного диализного сеанса |
| Исследование функции тромбоцитов | Возможны патологические результаты анализатора функции тромбоцитов и тестов агрегации | Применяется при клинически значимой кровоточивости; время кровотечения имеет ограниченную рутинную ценность |
| Коррекция состояния | Оптимизация диализа, коррекция анемии, пересмотр дозы гепарина; при тяжелом кровотечении — десмопрессин по показаниям | Лечение направлено на устранение уремических и процедурных факторов, а не только на повышение числа тромбоцитов |
Адекватный диализ способен уменьшить выраженность уремической дисфункции тромбоцитов, но не устраняет риск полностью. При активном кровотечении необходимо оценить время последнего введения гепарина, состояние сосудистого доступа, гемоглобин и число тромбоцитов. Коррекция анемии улучшает взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой и является важной частью профилактики. Трансфузия тромбоцитов требуется преимущественно при значимой тромбоцитопении или жизненно опасном кровотечении, а не при изолированном функциональном дефекте с нормальным их количеством.