2) оперативного вмешательства
3) анемии
4) неадекватного диализа (+)
Перикардит, возникающий у пациента с хронической почечной недостаточностью на фоне длительного программного гемодиализа, чаще рассматривается как диализ-ассоциированный перикардит. Его развитие связано прежде всего с недостаточным удалением уремических токсинов при неадекватной диализной терапии: недостаточной продолжительностью или частотой процедур, низкой эффективностью диализатора, сосудистого доступа либо пропусками сеансов. Сохраняющаяся уремическая интоксикация вызывает воспалительное поражение серозных оболочек, в том числе перикарда.
Клинически возможны боль в грудной клетке, шум трения перикарда и перикардиальный выпот, однако у пациентов с выраженной уремией типичные симптомы могут быть стерты. Важное диагностическое значение имеют эхокардиография и оценка адекватности заместительной почечной терапии, включая показатели Kt/V и URR. Появление перикардита у пациента, уже получающего гемодиализ, требует проверки соблюдения режима процедур, функционирования сосудистого доступа и эффективности диализной дозы.
В отличие от инфекционного или послеоперационного перикардита, диализ-ассоциированное воспаление обычно не имеет непосредственной связи с инфекционным процессом или хирургическим вмешательством. Анемия часто сопровождает хроническую болезнь почек, но сама по себе не является типичной причиной воспаления перикарда. Основным лечебным принципом при отсутствии иной установленной этиологии служит интенсификация диализа с одновременным наблюдением за объемом выпота и признаками гемодинамической компрессии сердца.
| Признак | Диализ-ассоциированный перикардит | Другие варианты |
|---|---|---|
| Типичная связь | Недостаточная эффективность или пропуски гемодиализа | Инфекция, операция, аутоиммунное или другое заболевание |
| Патогенетическая основа | Сохранение уремической интоксикации и воспаление перикарда | Инфекционное, травматическое или иммуновоспалительное повреждение |
| Время возникновения | Обычно у пациента, уже длительно получающего диализ | Определяется основным причинным фактором |
| Основные проявления | Боль, шум трения перикарда, перикардиальный выпот | Сходные симптомы, часто с признаками основного заболевания |
| Ключевая диагностика | ЭхоКГ и оценка адекватности диализа, включая Kt/V и URR | ЭхоКГ, лабораторные и микробиологические исследования по показаниям |
| Основной лечебный подход | Интенсификация и оптимизация гемодиализа | Этиотропная терапия в зависимости от причины |
| Опасное осложнение | Нарастание выпота с развитием тампонады сердца | Тампонада возможна при любой форме значимого перикардиального выпота |
При выраженном или быстро увеличивающемся перикардиальном выпоте необходим особенно тщательный эхокардиографический контроль. Признаки тампонады сердца требуют неотложной оценки возможности дренирования перикардиальной полости. При проведении усиленного диализа также учитывают риск кровоизлияния в полость перикарда и при необходимости минимизируют системную антикоагуляцию. Таким образом, развитие перикардита на фоне программного гемодиализа является важным клиническим сигналом возможной недостаточности диализной терапии.