2) Αβ — адреноблокаторы
3) статины
4) ингибиторы моноаминоксидазы (MAO)
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются базовыми нефропротективными препаратами при выраженной альбуминурии или протеинурии. Блокада образования ангиотензина II преимущественно расширяет выносящую артериолу клубочка, вследствие чего уменьшаются внутриклубочковое давление и трансгломерулярная фильтрация белка. Это приводит к снижению альбуминурии, замедлению гломерулосклероза и уменьшению темпа прогрессирования хронической болезни почек.
Категория A3 соответствует экскреции альбумина более 300 мг/сут или отношению альбумин/креатинин мочи более 300 мг/г. При такой степени поражения почек блокаторы ренин-ангиотензиновой системы назначают в максимально переносимой дозе, особенно при наличии артериальной гипертензии. При непереносимости ингибиторов АПФ, например из-за сухого кашля, альтернативой служат блокаторы рецепторов ангиотензина II; одновременное применение препаратов этих двух групп не рекомендуется из-за риска гиперкалиемии и острого повреждения почек.
После начала лечения или увеличения дозы необходимо контролировать артериальное давление, концентрацию калия и креатинина крови. Умеренное первоначальное снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации связано с уменьшением внутриклубочкового давления и само по себе не свидетельствует о нефротоксичности. Повышение креатинина более чем на 30% требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий, применения нестероидных противовоспалительных препаратов и других причин ухудшения почечной гемодинамики.
| Категория или параметр | Критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Альбуминурия A1 | Менее 30 мг/сут или ACR менее 30 мг/г | Нормальная или незначительно повышенная экскреция альбумина |
| Альбуминурия A2 | 30–300 мг/сут или ACR 30–300 мг/г | Умеренно повышенный почечный и сердечно-сосудистый риск |
| Альбуминурия A3 | Более 300 мг/сут или ACR более 300 мг/г | Высокий риск прогрессирования хронической болезни почек |
| Действие ингибиторов АПФ | Расширение выносящей артериолы клубочка | Снижение внутриклубочкового давления и протеинурии |
| Контроль безопасности | Креатинин и калий после начала лечения или изменения дозы | Выявление гиперкалиемии и значимого снижения функции почек |
| Альтернативный подход | Блокатор рецепторов ангиотензина II при непереносимости ингибитора АПФ | Сопоставимый антипротеинурический и нефропротективный эффект |
| Нежелательная комбинация | Ингибитор АПФ вместе с блокатором рецепторов ангиотензина II | Рост риска гиперкалиемии, гипотензии и острого повреждения почек |
Снижение альбуминурии рассматривается не только как лабораторный эффект, но и как показатель уменьшения риска дальнейшей утраты функции почек. Терапия должна сочетаться с контролем артериального давления, ограничением избыточного потребления натрия и устранением нефротоксических факторов. При соответствующих показаниях нефропротекцию дополняют ингибиторами натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа, однако среди приведённых вариантов именно ингибиторы АПФ непосредственно воздействуют на внутриклубочковую гипертензию и протеинурию.