2) верошпирон
3) фуросемид (+)
4) эналаприл
Фуросемид является препаратом выбора, поскольку отёки и повышение артериального давления при остром постстрептококковом гломерулонефрите преимущественно обусловлены задержкой натрия и воды вследствие снижения клубочковой фильтрации. Возникающая гиперволемия увеличивает гидростатическое давление в сосудистом русле, способствует формированию периферических отёков и может приводить к застойной сердечной недостаточности или отёку лёгких. Основой лечения служат ограничение натрия и жидкости в сочетании с диуретической терапией.
Фуросемид блокирует Na+/K+/2Cl−-котранспортер в толстом восходящем отделе петли Генле, вызывая выраженный натрийурез и диурез. Уменьшение объёма циркулирующей крови одновременно снижает выраженность отёков и артериальную гипертензию, поэтому препарат воздействует на ведущий патогенетический механизм осложнений. При сниженной функции почек для получения эффекта могут потребоваться более высокие дозы, назначаемые под контролем диуреза, массы тела, электролитов и уровня креатинина.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II не относятся к средствам первоначальной коррекции гиперволемии: они не обеспечивают быстрого удаления избытка жидкости и при остром повреждении почек способны дополнительно уменьшать внутриклубочковое давление, повышать креатинин и вызывать гиперкалиемию. Спиронолактон обладает сравнительно слабым диуретическим действием и также увеличивает риск гиперкалиемии. Эти препараты могут рассматриваться позднее при сохраняющейся гипертензии после устранения перегрузки объёмом и стабилизации функции почек.
| Подход | Основное действие | Значение при остром гломерулонефрите | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Фуросемид | Мощный натрийурез и диурез | Быстро уменьшает гиперволемию, отёки и артериальное давление | Контроль натрия, калия, креатинина, диуреза и массы тела |
| Ограничение натрия | Снижает поступление осмотически активного натрия | Предотвращает дальнейшее накопление жидкости и усиливает эффект диуретика | Не всегда достаточно как самостоятельная мера |
| Ограничение жидкости | Уменьшает водную нагрузку | Показано при выраженных отёках, олигурии и гипонатриемии разведения | Объём определяется клиническим состоянием и суточным диурезом |
| Эналаприл | Блокирует образование ангиотензина II | Может использоваться при сохраняющейся гипертензии после стабилизации состояния | Риск гиперкалиемии и ухудшения фильтрации при остром повреждении почек |
| Лозартан | Блокирует AT1-рецепторы ангиотензина II | Не устраняет непосредственно перегрузку объёмом | Требует контроля калия и функции почек |
| Спиронолактон | Антагонист альдостерона, калийсберегающий диуретик | Недостаточно эффективен для быстрой коррекции выраженных отёков | Высокий риск гиперкалиемии при сниженной клубочковой фильтрации |
| Диализ | Удаляет избыток жидкости и уремические токсины | Применяется при рефрактерной гиперволемии, тяжёлой гиперкалиемии или уремии | Показан только при тяжёлом или осложнённом течении |
Эффективность лечения оценивают по увеличению диуреза, снижению массы тела, регрессу отёков и нормализации артериального давления. Слишком быстрое уменьшение внутрисосудистого объёма может ухудшить почечную перфузию, поэтому дозу диуретика подбирают индивидуально. При олигурии, нарастающей азотемии, гиперкалиемии или признаках отёка лёгких требуется неотложная оценка показаний к заместительной почечной терапии. Антибактериальная терапия устраняет сохраняющуюся стрептококковую инфекцию, но не оказывает непосредственного влияния на уже сформировавшееся иммунокомплексное поражение клубочков.