2) тубулоинтерстициальном нефрите
3) дисметаболической нефропатии
4) гематурической форме гломерулонефрита
Нефротическая форма гломерулонефрита у детей проявляется нефротическим синдромом: выраженной протеинурией, гипоальбуминемией, генерализованными отеками и нередко гиперлипидемией. У большинства детей заболевание соответствует идиопатическому стероид-чувствительному нефротическому синдрому, морфологической основой которого чаще служит болезнь минимальных изменений. Глюкокортикоиды подавляют иммунные механизмы повреждения клубочкового фильтра, стабилизируют цитоскелет подоцитов и уменьшают проницаемость фильтрационного барьера для белка, обеспечивая исчезновение протеинурии и наступление ремиссии.
После начального ежедневного приема преднизолона и достижения ремиссии лечение может продолжаться амбулаторно в прерывистом, преимущественно альтернирующем режиме — с приемом препарата через день и последующим снижением дозы по установленной схеме. Такой режим сохраняет противорецидивный эффект, одновременно уменьшая суммарную стероидную нагрузку и вероятность задержки роста, артериальной гипертензии, кушингоидных изменений, остеопороза и угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Современная продолжительность терапии зависит от характера ответа, частоты рецидивов и наличия стероидной зависимости; неоправданно длительное применение глюкокортикоидов не рекомендуется.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Подход к глюкокортикоидной терапии |
|---|---|---|
| Стероид-чувствительный нефротический синдром | Нефротическая протеинурия, гипоальбуминемия, отеки; полная ремиссия протеинурии на фоне стандартного курса преднизолона | После ежедневной индукционной терапии возможен амбулаторный альтернирующий курс |
| Стероид-резистентный нефротический синдром | Отсутствие полной ремиссии после адекватного курса глюкокортикоидов | Продолжение стероидной монотерапии нецелесообразно; требуются нефробиопсия, генетическое обследование и стероид-сберегающая терапия |
| Гематурическая форма гломерулонефрита | Преобладание микро- или макрогематурии без выраженной гипоальбуминемии и генерализованных отеков | Прерывистый курс преднизолона не является стандартным подходом; лечение определяется вариантом гломерулярного поражения |
| Тубулоинтерстициальный нефрит | Лейкоцитурия, умеренная протеинурия, снижение концентрационной функции почек; возможна связь с лекарствами или инфекцией | Основой служит устранение причинного фактора; глюкокортикоиды применяются лишь при отдельных иммуновоспалительных вариантах |
| Дисметаболическая нефропатия | Кристаллурия, изменение солевого состава мочи, риск микролитиаза при отсутствии типичного нефротического синдрома | Показаны диетическая коррекция, достаточный питьевой режим и метаболическая терапия; системные глюкокортикоиды не назначаются |
| Контроль амбулаторного лечения | Динамика протеинурии, массы тела, отеков, артериального давления, роста и лабораторных показателей | Необходимы профилактика инфекций, оценка стероидной токсичности и своевременное выявление рецидива |
Таким образом, прерывистая терапия обоснована именно при нефротическом варианте заболевания, поскольку для него характерна высокая чувствительность к глюкокортикоидам. Переход к амбулаторному режиму допустим после стабилизации состояния, исчезновения выраженных отеков и достижения лабораторной ремиссии. При частых рецидивах или стероидной зависимости рассматривают препараты, позволяющие снизить суммарную дозу глюкокортикоидов. Сохранение протеинурии требует пересмотра диагноза и исключения стероид-резистентного нефротического синдрома.