2) связан с мембран-атакующим комплексом
3) иммунокомплексный
4) малоиммунный (+)
Поражение почек при АНЦА-ассоциированных васкулитах развивается по малоиммунному типу. Циркулирующие антитела к протеиназе-3 или миелопероксидазе активируют предварительно праймированные нейтрофилы, вызывая их адгезию к эндотелию, дегрануляцию, образование активных форм кислорода и нейтрофильных внеклеточных ловушек. Результатом становится некротизирующее воспаление мелких сосудов клубочка с разрывами капиллярных петель и формированием полулуний.
Термин малоиммунный отражает морфологический критерий: при иммунофлюоресцентном исследовании биоптата выявляется минимальное или отсутствующее отложение иммуноглобулинов и компонентов комплемента. Типичной картиной является фокальный сегментарный некротизирующий экстракапиллярный гломерулонефрит, клинически проявляющийся быстро прогрессирующим снижением функции почек, микрогематурией, протеинурией обычно нефритического уровня и эритроцитарными цилиндрами. Альтернативный путь комплемента может усиливать воспаление, однако отложение иммунных комплексов или мембран-атакующего комплекса не является основным механизмом повреждения.
| Заболевание или группа | Ведущий механизм | Иммунофлюоресценция | Лабораторные признаки | Дифференциальные особенности |
|---|---|---|---|---|
| АНЦА-ассоциированный васкулит | Активация нейтрофилов антителами к PR3 или MPO | Минимальное или отсутствующее свечение | PR3-ANCA или MPO-ANCA; комплемент обычно нормальный | Некротизирующий гломерулонефрит с полулуниями, системный васкулит мелких сосудов |
| Анти-БМК-гломерулонефрит | Антитела к α3-цепи коллагена IV типа | Линейное отложение IgG вдоль базальной мембраны | Антитела к базальной мембране клубочков | Возможен легочно-почечный синдром; отсутствуют гранулярные депозиты |
| Волчаночный нефрит | Иммунокомплексное воспаление | Картина full house : IgG, IgA, IgM, C3 и C1q | Антинуклеарные антитела, anti-dsDNA, снижение C3 и C4 | Системные проявления красной волчанки, разнообразная морфология нефрита |
| IgA-нефропатия | Отложение иммунных комплексов с галактозодефицитным IgA1 | Преимущественное мезангиальное свечение IgA | Комплемент крови обычно нормальный | Рецидивирующая макрогематурия после инфекции верхних дыхательных путей |
| Криоглобулинемический гломерулонефрит | Отложение циркулирующих иммунных комплексов | Гранулярные депозиты иммуноглобулинов и комплемента | Криоглобулины, снижение C4, возможная связь с вирусом гепатита C | Пурпура, артралгии, периферическая нейропатия, мембранопролиферативный тип поражения |
| C3-гломерулопатия | Неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента | Доминирующее отложение C3 | Часто сниженный уровень C3 | Отсутствует преобладание иммуноглобулинов; возможны плотные депозиты |
Биопсия почки имеет ключевое значение для подтверждения малоиммунного характера гломерулонефрита и оценки доли нормальных, некротизированных и склерозированных клубочков. Отрицательный результат анализа на ANCA не исключает заболевание при характерной клинико-морфологической картине. Активное поражение почек требует быстрого начала иммуносупрессивной терапии, поскольку промедление повышает риск необратимого склероза и терминальной почечной недостаточности. Выбор интенсивности лечения определяется тяжестью почечной дисфункции, наличием легочного кровотечения и другими органными проявлениями васкулита.