2) через день
3) раз в неделю
4) раз в 2 недели
Комбинация сульфаметоксазола 400 мг и триметоприма 80 мг один раз в сутки применяется для профилактики пневмоцистной пневмонии, вызываемой Pneumocystis jirovecii. Такая профилактика показана пациентам с гранулематозом с полиангиитом, получающим циклофосфамид, особенно в сочетании с высокими дозами глюкокортикостероидов. Иммуносупрессивная терапия вызывает лимфопению и нарушение Т-клеточного иммунитета, что существенно повышает риск тяжелой оппортунистической инфекции; актуальные рекомендации EULAR предусматривают применение триметоприма/сульфаметоксазола при терапии циклофосфамидом или ритуксимабом.
Сульфаметоксазол ингибирует дигидроптероатсинтетазу, а триметоприм — дигидрофолатредуктазу, последовательно блокируя синтез фолатов в клетках возбудителя. Ежедневный прием низкой дозы поддерживает достаточную противомикробную активность и соответствует одной из рекомендованных схем наряду с приемом 800/160 мг через день. Интервалы в одну или две недели не обеспечивают надежной профилактической экспозиции и не относятся к стандартным режимам предупреждения пневмоцистной пневмонии.
Ко-тримоксазол предупреждает прежде всего инфекционные осложнения иммуносупрессии и не заменяет меры профилактики других токсических эффектов циклофосфамида. В частности, для уменьшения риска геморрагического цистита применяют адекватную гидратацию, частое опорожнение мочевого пузыря и при соответствующих режимах — месну. На фоне сочетания препаратов требуется учитывать возможность аддитивной миелотоксичности.
| Профилактический подход | Основное назначение | Клинические особенности |
|---|---|---|
| Триметоприм/сульфаметоксазол 80/400 мг ежедневно | Профилактика пневмоцистной пневмонии | Рекомендуемая низкодозовая схема; соответствует правильному ответу |
| Триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг через день | Профилактика P. jirovecii | Допустимый альтернативный режим с сопоставимой недельной экспозицией |
| Прием один раз в неделю или реже | Предполагаемая противоинфекционная профилактика | Не считается стандартным режимом из-за недостаточной регулярности воздействия |
| Атоваквон | Альтернатива при непереносимости сульфаниламидов | Применяется при противопоказаниях к ко-тримоксазолу; принимается с пищей |
| Дапсон | Альтернативная профилактика пневмоцистной инфекции | До назначения необходимо исключить дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы |
| Ингаляционный пентамидин | Резервная профилактика P. jirovecii | Используется при невозможности пероральных схем; не обеспечивает системной антибактериальной защиты |
| Месна и гидратация | Профилактика геморрагического цистита | Нейтрализуют уротоксичные метаболиты циклофосфамида, но не предупреждают пневмоцистную инфекцию |
Перед назначением ко-тримоксазола оценивают анамнез лекарственной аллергии, функцию почек, показатели общего анализа крови и концентрацию калия. В процессе профилактики контролируют возможные цитопении, гиперкалиемию, кожные реакции и повышение креатинина. При снижении скорости клубочковой фильтрации дозу корректируют, а при тяжелой непереносимости выбирают альтернативный препарат. Продолжительность профилактики определяется периодом выраженной иммуносупрессии и восстановлением иммунологических показателей.