2) развитие нефротического синдрома или изолированной протеинурии > 300 мг/сут после достигнутой ранее полной ремиссии
3) отсутствие ремиссии нефротического синдрома после терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут в течение 8 недель
4) развитие двух и более рецидивов нефротического синдрома во время снижения дозы преднизолона или в течение двух недель после отмены
Стероидрезистентность при болезни минимальных изменений у взрослых устанавливают при отсутствии полной ремиссии нефротического синдрома после 16 недель адекватной терапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут. У взрослых ответ на глюкокортикоиды развивается медленнее, чем у детей, поэтому сохранение нефротической протеинурии через 8 недель ещё не позволяет достоверно признать заболевание стероидрезистентным. Высокие дозы глюкокортикоидов не следует продолжать дольше 16 недель, если ремиссия не достигнута.
Терапевтический эффект преднизолона связан с подавлением иммунных механизмов повреждения подоцитов и стабилизацией их цитоскелета и щелевой диафрагмы. При болезни минимальных изменений это способствует восстановлению селективности клубочкового фильтра и исчезновению массивной протеинурии. Отсутствие ответа к установленному сроку требует проверки приверженности лечению, исключения вторичных причин нефротического синдрома и повторной оценки морфологического диагноза, поскольку за стероидрезистентным течением может скрываться фокально-сегментарный гломерулосклероз.
| Клиническая категория | Основной критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Полная ремиссия | Снижение протеинурии до нормального или минимального уровня с восстановлением сывороточного альбумина | Свидетельствует о восстановлении проницаемости клубочкового фильтра |
| Стероидчувствительное течение | Достижение ремиссии на фоне курса высоких доз преднизолона продолжительностью до 16 недель | Типично для большинства взрослых с болезнью минимальных изменений |
| Стероидрезистентность | Отсутствие ремиссии после 16 недель преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут при подтверждённой приверженности | Требует пересмотра диагноза и выбора альтернативной иммуносупрессии |
| Рецидив | Повторное появление нефротической протеинурии после достигнутой полной ремиссии | Не означает первичной резистентности к глюкокортикоидам |
| Часто рецидивирующее течение | Два и более рецидива за 6 месяцев либо четыре и более за 12 месяцев | Повышает риск кумулятивной токсичности глюкокортикоидов |
| Стероидзависимость | Рецидив во время снижения дозы преднизолона или вскоре после его отмены | Является основанием для применения стероидсберегающей терапии |
| Подозрение на фокально-сегментарный гломерулосклероз | Стойкая нефротическая протеинурия, снижение функции почек и отсутствие ответа на адекватный курс лечения | Может потребовать повторной биопсии почки и пересмотра первоначальных препаратов |
При подтверждённой стероидрезистентности дальнейшее неоправданное применение высоких доз преднизолона увеличивает риск инфекций, сахарного диабета, остеопороза и других осложнений. Пациенту показаны повторная оценка биопсийного материала, поиск лекарственных и системных причин подоцитопатии, а в отдельных случаях — генетическое обследование. Для индукции ремиссии обычно рассматривают ингибиторы кальциневрина, прежде всего циклоспорин или такролимус. Одновременно продолжают нефропротективную терапию, направленную на уменьшение протеинурии, контроль артериального давления и профилактику осложнений нефротического синдрома.