2) акцент второго тона на легочной артерии
3) систолический шум на яремных венах
4) систолический шум в проекции почечных артерий (+)
Наиболее характерная физикальная находка при стенозе почечной артерии — локальный систолический сосудистый шум в эпигастрии или латеральнее пупка, в проекции почечных сосудов. Он возникает вследствие ускорения кровотока через суженный участок артерии, формирования перепада давления и турбулентного движения крови. При выраженном стенозе шум иногда имеет систолико-диастолический характер, поскольку патологический градиент сохраняется и в диастолу.
Стеноз почечной артерии уменьшает перфузию соответствующей почки и активирует юкстагломерулярный аппарат с усилением секреции ренина. Последующая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к вазоконстрикции, задержке натрия и воды и формированию реноваскулярной артериальной гипертензии. Аускультативный шум поддерживает подозрение на вазоренальную гипертензию, особенно при ее внезапном начале, резистентном течении или ухудшении функции почек после назначения ингибитора АПФ либо блокатора рецепторов ангиотензина II.
Наличие шума не является достаточным критерием для подтверждения диагноза: его чувствительность ограничена, а выраженность зависит от степени стеноза, телосложения пациента и характера кровотока. Окончательная верификация выполняется методами визуализации — дуплексным сканированием почечных артерий, КТ-ангиографией или МР-ангиографией; инвазивная ангиография используется преимущественно при планировании эндоваскулярного лечения.
| Физикальный признак | Типичная локализация | Механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Шум при стенозе почечной артерии | Эпигастрий, боковые отделы живота, проекция почечных артерий | Турбулентный поток через суженный артериальный сегмент | Подозрение на реноваскулярную гипертензию; чаще систолический, при тяжелом стенозе может быть систолико-диастолическим |
| Шум над аортой | Средняя линия живота, иногда с распространением на подвздошные артерии | Турбулентный поток при атеросклеротическом поражении или аневризме аорты | Позволяет предположить аортальную патологию, но не подтверждает изолированный стеноз почечной артерии |
| Шум над сонными артериями | Боковая поверхность шеи | Турбулентный кровоток при стенозе сонной артерии | Маркер атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов и риска цереброваскулярных осложнений |
| Акцент II тона над легочной артерией | Второе межреберье слева у грудины | Повышение давления в легочной артерии | Признак легочной гипертензии, не характерный для стеноза почечных артерий |
| Венозный шум в околопупочной области | Область пупка и передняя брюшная стенка | Коллатеральный кровоток при портальной гипертензии | Соответствует синдрому Крювелье—Баумгартена, а не реноваскулярной патологии |
| Шум над яремными венами | Область шеи по ходу яремных вен | Изменение венозного кровотока, обычно при высоком сердечном выбросе или локальной сосудистой патологии | Не является типичным признаком стеноза почечной артерии |
Сосудистый шум следует оценивать вместе с уровнем артериального давления, скоростью его повышения, состоянием почечной функции и признаками системного атеросклероза. Более высокая вероятность стеноза отмечается при асимметрии размеров почек, необъяснимом снижении скорости клубочковой фильтрации и повторных эпизодах острой сердечной недостаточности. У пациентов молодого возраста особенно важна возможность фибромускулярной дисплазии, тогда как у пожилых чаще выявляется атеросклеротическое поражение устья почечной артерии.