2) канальцы и интерстиций
3) клубочки (+)
4) почечные артерии
Гломерулонефрит — это преимущественно иммуновоспалительное поражение клубочкового аппарата почек. Повреждение может быть связано с отложением иммунных комплексов, образованием антител к базальной мембране клубочков или развитием pauci-immune-васкулита с активацией нейтрофилов и системы комплемента. В результате нарушается структура фильтрационного барьера, включающего фенестрированный эндотелий, клубочковую базальную мембрану и подоциты.
Повреждение клубочков приводит к повышению проницаемости капилляров для эритроцитов и белка, снижению скорости клубочковой фильтрации и задержке натрия и воды. Поэтому типичными проявлениями являются гематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры в моче, отёки, артериальная гипертензия и повышение концентрации креатинина. Клинически заболевание может протекать преимущественно по нефритическому или нефротическому типу; выраженность признаков определяется морфологическим вариантом и распространённостью поражения.
Подтверждение клубочкового происхождения процесса основывается на общем анализе мочи, количественной оценке протеинурии, определении функции почек, исследовании комплемента и иммунологических маркеров. Решающее значение при неясной этиологии или быстром снижении функции почек имеет биопсия почки с исследованием световой, иммунофлуоресцентной и электронной микроскопией. Канальцы, интерстиций и сосуды могут вовлекаться вторично, однако первичный патологический субстрат при гломерулонефрите локализуется именно в клубочках.
| Поражаемая структура или состояние | Ведущий механизм | Характерные изменения мочи | Типичные клинические признаки | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Клубочки при гломерулонефрите | Иммунное воспаление и повреждение фильтрационного барьера | Дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры, протеинурия | Гематурия, отёки, гипертензия, снижение СКФ | Изменения клубочков при биопсии; возможны иммунные депозиты или pauci-immune-картина |
| Канальцы и интерстиций | Лекарственная, инфекционная или аутоиммунная тубулоинтерстициальная реакция | Лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры, обычно небольшая протеинурия | Полиурия, нарушение концентрационной функции, иногда лихорадка и кожная сыпь | Интерстициальный отёк и инфильтрация при биопсии, отсутствие выраженного нефритического осадка |
| Лоханка и чашечно-лоханочная система | Восходящая бактериальная инфекция при пиелонефрите | Бактериурия, лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры | Лихорадка, озноб, боль в пояснице, дизурия | Положительный посев мочи и очаговые воспалительные изменения паренхимы |
| Почечные артерии | Стеноз, тромбоз или системное сосудистое поражение | Часто минимальные изменения мочи | Резистентная или внезапно возникшая артериальная гипертензия, ишемия почки | Допплерография, КТ- или МР-ангиография, асимметрия размеров почек |
| Нефритический синдром | Воспалительное повреждение клубочков с уменьшением фильтрации | Гематурия, умеренная протеинурия, эритроцитарные цилиндры | Олигурия, отёки, гипертензия, азотемия | Сочетание активного мочевого осадка и снижения СКФ |
| Нефротический синдром | Преимущественное нарушение барьера для белка | Массивная протеинурия более 3,5 г/сут, липидурия | Гипоальбуминемия, генерализованные отёки, гиперлипидемия | Количественная оценка белка в моче и морфологическая верификация при необходимости |
Морфологический диагноз определяет прогноз и тактику лечения: применяются контроль артериального давления и протеинурии, ингибиторы РААС, диуретики, а при иммуновоспалительных формах — глюкокортикоиды и другие иммуносупрессивные препараты. Выбор терапии зависит от причины, активности процесса, функции почек и данных биопсии. При быстропрогрессирующем течении требуется срочная оценка на ANCA-ассоциированный васкулит и анти-ГБМ-болезнь. Раннее выявление активного мочевого осадка и снижения СКФ позволяет своевременно предупредить необратимое поражение нефронов.