2) туберкулёз лимфоузлов
3) саркоидоз (+)
4) лимфогранулематоз
Наиболее вероятен саркоидоз — системное гранулематозное заболевание, при котором формируются неказеозные гранулёмы из эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток. Для него характерно увеличение внутригрудных, а также периферических лимфатических узлов; клинические проявления могут быть минимальными или отсутствовать, несмотря на изменения при визуализации и умеренное ускорение СОЭ. Ключевым морфологическим признаком в данном случае является отсутствие казеозного некроза.
Диагноз саркоидоза устанавливают не только по гистологической картине, но и при наличии совместимых клинико-рентгенологических признаков и исключении инфекционных и опухолевых причин гранулематозного воспаления. При обследовании оценивают органы дыхания, выполняют КТ органов грудной клетки, исследуют материал биопсии на микобактерии и грибы с помощью окраски, ПЦР и культуральных методов. Повышение активности ангиотензинпревращающего фермента или уровня кальция может поддерживать диагноз, но не является самостоятельным диагностическим критерием.
Туберкулёз лимфатических узлов чаще сопровождается казеозным некрозом, однако его отсутствие не исключает инфекцию на ранних стадиях, поэтому необходимы микробиологические исследования. При лимфоме Ходжкина ожидается выявление опухолевых клеток Ходжкина—Рид—Штернберга в соответствующем воспалительном фоне, а при неспецифическом лимфадените — преимущественно реактивные изменения без типичных эпителиоидных гранулём.
| Состояние | Морфологические признаки | Клинические и лучевые особенности | Подтверждение или исключение |
|---|---|---|---|
| Саркоидоз | Компактные эпителиоидные гранулёмы с гигантскими клетками, обычно без казеозного некроза | Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, возможны поражение лёгких, кожи и глаз; нередко малосимптомное течение | Совместимая КТ-картина, биопсия и отрицательные исследования на микобактерии и грибы |
| Туберкулёз лимфатических узлов | Эпителиоидные гранулёмы, часто с центральным казеозным некрозом; возможны распад и гнойное воспаление | Контакт с инфекцией, интоксикация, периферические конгломераты узлов, иногда признаки поражения лёгких | ПЦР, микроскопия и посев на микобактерии, тесты иммунологической сенсибилизации; отрицательный результат одного метода не исключает болезнь |
| Лимфома Ходжкина | Клетки Ходжкина и Рид—Штернберга, смешанный клеточный инфильтрат; гранулёмы могут быть вторичной реакцией, но не являются ведущим признаком | Прогрессирующая лимфаденопатия, возможны лихорадка, ночная потливость, снижение массы тела, медиастинальная масса | Иммуногистохимия опухолевых клеток, обычно CD30-положительных и CD15-положительных |
| Неспецифический лимфаденит | Гиперплазия фолликулов, синусовый гистиоцитоз, нейтрофильное или смешанное воспаление; типичные гранулёмы отсутствуют | Чаще острое или подострое увеличение регионарных узлов на фоне инфекции прилежащей зоны | Связь с локальным очагом инфекции и отсутствие специфических морфологических и микробиологических признаков |
| Грибковая гранулематозная инфекция | Эпителиоидные гранулёмы, иногда с некрозом; возбудитель может обнаруживаться внутри макрофагов или в тканевом детрите | Зависит от вида гриба, иммунного статуса и географического анамнеза; возможны поражение лёгких и генерализация | Специальные окраски, антигенные тесты, ПЦР и культуральное исследование |
| Инородное тело или лекарственно-индуцированная гранулематозная реакция | Гранулёмы вокруг инородного материала, иногда с гигантскими клетками; некроз обычно отсутствует | Связь с процедурой, травмой, имплантатом или приёмом определённых лекарственных средств | Полный анамнез, поляризационная микроскопия материала и исключение инфекции |
При бессимптомном или малосимптомном течении саркоидоза возможно динамическое наблюдение, если нет угрозы поражения жизненно важных органов. Системные глюкокортикостероиды применяют при клинически значимом поражении лёгких, глаз, сердца, нервной системы или при прогрессировании заболевания. В педиатрической практике необходима оценка функции дыхания, офтальмологический осмотр и контроль внелёгочных проявлений. Морфологическое заключение всегда интерпретируют совместно с результатами инфекционного и онкологического обследования.