2) инфаркта миокарда
3) острого повреждения почек (+)
4) желудочного кровотечения
При ишемической болезни почек, обусловленной стенозом почечных артерий, клубочковая фильтрация поддерживается за счёт активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ангиотензин II вызывает преимущественное сокращение выносящей артериолы и тем самым сохраняет внутриклубочковое давление в условиях сниженного почечного кровотока. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов устраняют этот компенсаторный механизм, вызывают дилатацию выносящей артериолы и быстрое снижение скорости клубочковой фильтрации, что может привести к гемодинамическому острому повреждению почек.
Наиболее высок риск при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной функционирующей почки. Дополнительными провоцирующими факторами являются гиповолемия, применение диуретиков, сердечная недостаточность и сочетание с нестероидными противовоспалительными препаратами. Клинически возможны уменьшение диуреза, слабость, жажда, периферические отёки; лабораторно выявляются быстрое повышение концентрации креатинина и гиперкалиемия. Увеличение креатинина более чем на 30% от исходного уровня после начала терапии требует оценки объёма циркулирующей крови, лекарственных взаимодействий и исключения значимого стеноза почечных артерий.
Острое повреждение почек диагностируют по критериям KDIGO, основанным на динамике креатинина и диуреза. У пациентов с односторонним стенозом и сохранной функцией контралатеральной почки блокаторы ангиотензиновых рецепторов не всегда противопоказаны, поскольку суммарная фильтрация может сохраняться; однако лечение начинают осторожно и контролируют креатинин и калий до назначения, через 3–7 дней и после изменения дозы. При выраженном ухудшении функции почек препарат временно отменяют и устраняют обратимые гемодинамические причины.
| Ситуация | Механизм и ожидаемые изменения | Практическая оценка |
|---|---|---|
| Односторонний стеноз почечной артерии при сохранной контралатеральной почке | Фильтрация в поражённой почке снижается, но суммарная СКФ часто поддерживается второй почкой | Возможен осторожный приём препарата при контроле креатинина и калия |
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Обе почки зависят от ангиотензин-II-опосредованного сужения выносящих артериол; блокада вызывает резкое падение внутриклубочкового давления | Высокий риск острого повреждения почек, гиперкалиемии и олигурии |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Отсутствует функциональный резерв для компенсации снижения фильтрации | Ситуация требует особой осторожности; при ухудшении показателей препарат отменяют |
| Гиповолемия, диуретическая терапия, сердечная недостаточность | Уменьшается почечная перфузия и усиливается зависимость СКФ от ангиотензина II | До назначения необходимо корректировать объёмный статус и оценивать сопутствующую терапию |
| Сочетание с НПВП | НПВП сужают приносящую артериолу, а блокатор ангиотензиновых рецепторов расширяет выносящую; перфузионное давление в клубочке резко падает | Комбинация значительно повышает риск гемодинамического острого повреждения почек |
| ОПП 1-й стадии по KDIGO | Повышение креатинина на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов или в 1,5–1,9 раза от исходного за 7 суток; диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6–12 часов | Требуются повторная оценка функции почек и устранение провоцирующих факторов |
| ОПП 2–3-й стадии по KDIGO | 2-я стадия: креатинин в 2,0–2,9 раза выше исходного; 3-я стадия: ≥3 раз, либо ≥353,6 мкмоль/л с острым приростом, или выраженная олигурия/анурия | Необходима срочная отмена потенциально усугубляющих препаратов и лечение ОПП; при показаниях рассматривается заместительная почечная терапия |
Таким образом, осложнение связано не с прямой нефротоксичностью блокатора, а с нарушением адаптации клубочковой гемодинамики. Наиболее информативным ранним маркером является динамика сывороточного креатинина в сочетании с оценкой диуреза и уровня калия. Стабильное умеренное повышение креатинина может быть допустимо, но выраженный или прогрессирующий рост требует поиска реноваскулярной причины и пересмотра лечения. Решение о дальнейшем применении препарата принимают с учётом ангиографической картины, функции обеих почек и риска сердечно-сосудистых осложнений.