2) плаквенил
3) преднизолон
4) ко-тримоксазол
Гранулематоз с полиангиитом относится к ANCA-ассоциированным некротизирующим васкулитам мелких и средних сосудов, часто сопровождающимся поражением ЛОР-органов, легких и почек. При жизнеугрожающем или органоугрожающем течении для индукции ремиссии применяют глюкокортикоиды в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом. Поэтому ритуксимаб является обоснованной альтернативой циклофосфамиду, а не просто симптоматическим или поддерживающим препаратом.
Ритуксимаб представляет собой моноклональное антитело к CD20 на B-лимфоцитах. Его введение вызывает истощение B-клеточной популяции, снижает продукцию аутоантител, включая ANCA, и подавляет патологическую активацию сосудистого воспаления. Препарат особенно полезен при рецидивирующем течении, PR3-ANCA-позитивности, недостаточном ответе на циклофосфамид, а также когда необходимо снизить риск гонадотоксичности и кумулятивного токсического воздействия.
Преднизолон необходим как компонент комбинированной индукционной терапии, но в монотерапии не обеспечивает достаточного контроля тяжелого васкулита. Гидроксихлорохин не обладает доказанной эффективностью для индукции ремиссии гранулематоза с полиангиитом. Ко-тримоксазол может использоваться при ограниченных ЛОР-проявлениях или для профилактики пневмоцистной инфекции на фоне иммуносупрессии, однако не заменяет базисную индукционную терапию при системном заболевании.
| Подход или препарат | Роль при гранулематозе с полиангиитом | Ключевой принцип |
|---|---|---|
| Ритуксимаб | Альтернатива циклофосфамиду при индукции ремиссии органоугрожающего или тяжелого заболевания | Анти-CD20-опосредованная деплеция B-лимфоцитов и уменьшение аутоиммунного воспаления |
| Циклофосфамид | Эффективный цитотоксический препарат для индукции ремиссии | Алкилирование ДНК и подавление пролиферации иммунных клеток; ограничивается риском инфекций, бесплодия и вторичных опухолей |
| Глюкокортикоиды | Обязательный компонент начальной терапии при активном системном васкулите | Быстрое подавление воспаления, но недостаточная эффективность в качестве единственного средства при тяжелом течении |
| Гидроксихлорохин | Не используется для индукции ремиссии системного гранулематоза с полиангиитом | Препарат не обеспечивает необходимой иммуносупрессии при некротизирующем васкулите |
| Ко-тримоксазол | Дополнительная терапия при отдельных ЛОР-проявлениях и средство профилактики пневмоцистоза | Антимикробное действие не заменяет патогенетическую иммуносупрессивную терапию |
| Поддерживающая терапия после ремиссии | Чаще применяются ритуксимаб, азатиоприн или метотрексат с учетом функции почек и активности болезни | Целью является предупреждение рецидива при снижении токсичности лечения |
Выбор между ритуксимабом и циклофосфамидом зависит от тяжести поражения органов, анамнеза рецидивов, репродуктивных планов и сопутствующих инфекционных рисков. При поражении почек требуется регулярная оценка креатинина, протеинурии, гематурии и активности осадка мочи. Титр ANCA может иметь прогностическое значение, но сам по себе не определяет необходимость усиления терапии без клинических признаков активности. На фоне деплеции B-лимфоцитов важны скрининг инфекций, вакцинация до начала лечения и профилактика оппортунистических инфекций.