2) ликвидация обструкции мочевых путей (+)
3) назначение диуретиков
4) назначение противовоспалительных препаратов
Острый обструктивный пиелонефрит представляет собой инфицирование чашечно-лоханочной системы на фоне нарушения оттока мочи, чаще вследствие конкремента мочеточника, стриктуры или другой механической причины. Повышение внутрилоханочного давления приводит к венозному и лимфатическому рефлюксу, проникновению бактерий и эндотоксинов в системный кровоток, нарушению микроциркуляции и быстрому развитию уросепсиса. Поэтому инфицированная обструкция верхних мочевых путей рассматривается как урологическое неотложное состояние, требующее срочной декомпрессии.
Отток мочи восстанавливают установкой мочеточникового стента либо чрескожной пункционной нефростомией; метод выбирают с учётом уровня препятствия, анатомических особенностей и тяжести состояния. Дренирование снижает давление в чашечно-лоханочной системе, обеспечивает эвакуацию инфицированной мочи и создаёт условия для эффективного действия антибактериальных препаратов. Антибиотики широкого спектра вводят незамедлительно, желательно после взятия крови и мочи на посев, однако без устранения обструкции медикаментозная терапия не обеспечивает полноценного контроля инфекционного очага.
Диуретики не устраняют механическое препятствие и могут усугубить гиповолемию и нарушения электролитного баланса. Противовоспалительные и анальгетические средства уменьшают боль и лихорадку, но относятся только к симптоматической терапии. Окончательное удаление конкремента или устранение иной причины обструкции обычно выполняют после купирования инфекции и стабилизации пациента.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Приоритетная тактика |
|---|---|---|
| Острый обструктивный пиелонефрит | Лихорадка, боль в пояснице, пиурия или бактериурия, расширение чашечно-лоханочной системы и препятствие оттоку мочи | Срочная декомпрессия мочевых путей одновременно с началом антибактериальной терапии |
| Необструктивный острый пиелонефрит | Признаки инфекции почечной паренхимы без гидронефроза и механического блока | Антибактериальная терапия, регидратация и клиническое наблюдение |
| Инфицированный гидронефроз с сепсисом | Гипотензия, тахикардия, нарушение сознания, гиперлактатемия, органная дисфункция | Экстренное дренирование, внутривенные антибиотики и интенсивная терапия сепсиса |
| Неосложнённая почечная колика | Интенсивная приступообразная боль без лихорадки, пиурии и системной воспалительной реакции | Обезболивание, оценка вероятности самостоятельного отхождения конкремента и плановое наблюдение |
| Абсцесс почки или паранефрия | Сохраняющаяся лихорадка на фоне антибиотиков, очаговое жидкостное образование по данным КТ или УЗИ | Антибиотики и дренирование гнойной полости при соответствующих размерах и клинических показаниях |
| Острый гломерулонефрит | Гематурия, протеинурия, цилиндрурия, отёки и артериальная гипертензия без механической обструкции | Нефрологическая диагностика и патогенетическое лечение; декомпрессия мочевых путей не показана |
Эффективное лечение основано на принципе контроля источника инфекции: инфицированная моча должна быть выведена из заблокированной собирательной системы. До дренирования сохраняются условия для бактериальной персистенции, прогрессирования гнойно-деструктивных изменений и септического шока. После декомпрессии антибактериальную терапию корректируют по результатам посева и чувствительности возбудителя. Своевременное восстановление уродинамики снижает риск потери функции почки и системных инфекционных осложнений.