2) АА-амилоидоза
3) транстиретинового амилоидоза
4) ?2-микроглобулинового амилоидоза
Правильный ответ — AL-амилоидоз. При множественной миеломе патологический клон плазматических клеток продуцирует моноклональный иммуноглобулин или его лёгкие цепи, чаще λ-типа. Нестабильные фрагменты лёгких цепей неправильно сворачиваются, образуют нерастворимые амилоидные фибриллы и откладываются в тканях. Такое поражение относится к системному амилоидозу, связанному с плазмоклеточной дискразией.
В нефрологии AL-амилоидоз проявляется преимущественно поражением клубочков и сосудов почек: развивается выраженная альбуминурия, нередко нефротический синдром с отёками, гипоальбуминемией и последующим снижением функции почек. Его следует отличать от миеломной нефропатии вследствие цилиндров из свободных лёгких цепей, при которой преобладают тубулоинтерстициальное повреждение и протеинурия лёгкими цепями, а не массивная альбуминурия. Возможны также кардиомиопатия с рестриктивным типом нарушений, периферическая невропатия, поражение печени и желудочно-кишечного тракта.
Подтверждение амилоидоза требует выявления амилоидных отложений в биоптате с окраской конго красным и характерным яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете. Тип амилоида необходимо устанавливать отдельно, предпочтительно методом масс-спектрометрии после микродиссекции; обнаружение моноклонального белка в сыворотке или моче само по себе не доказывает AL-природу отложений. Дополнительное значение имеют иммунофиксация, исследование свободных лёгких цепей и оценка плазмоклеточного клона в костном мозге.
| Форма амилоидоза | Белок-предшественник | Типичная связь | Преимущественное поражение | Диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| AL | Моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов | Множественная миелома, моноклональная гаммапатия | Почки, сердце, нервы, печень, мягкие ткани | Амилоид в биоптате с типированием как AL; выявление плазмоклеточного клона |
| AA | Сывороточный амилоид A | Длительное хроническое воспаление или инфекция | Почки, печень, селезёнка, кишечник | Фоновое воспалительное заболевание; отсутствие признаков моноклональной секреции как причины |
| ATTR | Транстиретин дикого типа или мутантный транстиретин | Возрастной или наследственный транстиретиновый амилоидоз | Сердце, сухожилия, периферические нервы | Генетическое исследование при подозрении на наследственную форму; исключение AL |
| Aβ2M | β2-микроглобулин | Длительный гемодиализ, особенно при недостаточном клиренсе белка | Суставы, кости, сухожилия, карпальный канал | Диализ-ассоциированная остеоартропатия; системное поражение почек для этой формы нехарактерно |
| Aβ | β-амилоид | Болезнь Альцгеймера и церебральная амилоидная ангиопатия | Головной мозг и сосуды мозга | Неврологическая клиника и обнаружение отложений в тканях центральной нервной системы |
| AIAPP | Островковый амилоидный полипептид | Сахарный диабет 2 типа | Островки поджелудочной железы | Локализованные отложения в островковом аппарате, не связанные с миеломой |
При сочетании миеломы и амилоидных отложений лечение направляют на подавление патологического плазмоклеточного клона, обычно с применением бортезомиб-содержащих схем и поддерживающей терапии поражённых органов. Прогноз определяется степенью сердечного и почечного вовлечения, концентрацией свободных лёгких цепей и глубиной гематологического ответа. Наличие нефротического синдрома у пациента с миеломой требует морфологического подтверждения причины, поскольку AL-амилоидоз и цилиндровая нефропатия имеют разные механизмы и диагностические признаки. AA- и ATTR-амилоидозы требуют принципиально иных лечебных подходов и не являются типичным осложнением плазмоклеточной опухоли.