2) сделать акцент на диуретики
3) выбрать препараты с внепочечным путем выведения
4) избегать назначения гепатотоксичных препаратов (+)
При алкогольном хроническом гломерулонефрите артериальная гипертензия ускоряет потерю функции почек за счёт внутриклубочковой гипертензии и усиления протеинурии, поэтому от антигипертензивной терапии отказываться нельзя. Одновременно хроническое употребление алкоголя может сопровождаться стеатогепатитом, фиброзом или циррозом печени, при которых снижаются метаболическая способность печени и лекарственный клиренс. Поэтому при выборе препарата приоритетным является отсутствие клинически значимого риска лекарственного поражения печени.
Тактика определяется не только уровнем артериального давления, но и расчётной скоростью клубочковой фильтрации, выраженностью альбуминурии, концентрацией калия, наличием отёков и показателями функции печени: АЛТ, АСТ, билирубином, альбумином и международным нормализованным отношением. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II обычно предпочтительны при альбуминурии, поскольку снижают внутриклубочковое давление и протеинурию; после начала лечения контролируют креатинин и калий. Выбор препаратов преимущественно с внепочечным выведением также не является универсальным решением: при алкогольном поражении печени их метаболизм может замедляться и сопровождаться повышением концентрации.
Диуретики назначают по показаниям — прежде всего при гиперволемии и отёчном синдроме, а не автоматически всем пациентам. Чрезмерная диуретическая терапия способна вызвать гиповолемию, ухудшение почечной перфузии, острое повреждение почек и электролитные нарушения. Особенно осторожно применяют препараты с известным риском гепатотоксичности, например метилдопу; при сопутствующей печёночной недостаточности необходимы минимальные эффективные дозы и регулярный лабораторный контроль.
| Подход или группа препаратов | Место в терапии | Основные ограничения при алкогольном ХГН |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II | Предпочтительны при альбуминурии; уменьшают внутриклубочковое давление и протеинурию | Контроль креатинина и калия через 7–14 дней; осторожность при гиперкалиемии, гиповолемии и двустороннем стенозе почечных артерий |
| Петлевые диуретики | Показаны при отёках, снижении натрийуреза и выраженной гиперволемии | Риск гиповолемии, гипонатриемии, гипокалиемии и преренального ухудшения функции почек |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Эффективны преимущественно при сохранной или умеренно сниженной функции почек | При выраженном снижении СКФ эффект ослабевает; необходим контроль натрия, калия, мочевой кислоты и объёма циркулирующей крови |
| Антагонисты кальция | Могут использоваться для дополнительного контроля давления, особенно при недостаточном эффекте блокаторов ренин-ангиотензиновой системы | Многие препараты метаболизируются в печени, поэтому при её дисфункции лечение начинают с низких доз и титруют медленно |
| Бета-адреноблокаторы | Назначаются при тахикардии, ишемической болезни сердца, аритмиях и отдельных вариантах портальной гипертензии | Учитывают преимущественно печёночный метаболизм ряда препаратов и редкий риск лекарственного поражения печени; требуется оценка показаний |
| Центральные антигипертензивные препараты, включая метилдопу | Не относятся к препаратам первого выбора при данной ситуации | Метилдопа может вызывать иммунноопосредованный гепатит и тяжёлое лекарственное поражение печени, поэтому её следует избегать при заболеваниях печени |
| Мониторинг безопасности | Позволяет своевременно корректировать лечение и предупреждать осложнения | Контролируют артериальное давление, массу тела, отёки, СКФ, креатинин, калий, натрий, АЛТ, АСТ и билирубин; при признаках гепатотоксичности препарат отменяют и оценивают альтернативы |
Ключевой принцип лечения — одновременно защищать почки и не усугублять алкогольное поражение печени. Важны полный отказ от алкоголя, ограничение поваренной соли и коррекция других факторов риска прогрессирования хронической болезни почек. При сочетании выраженной печёночной и почечной недостаточности лечение проводят совместно с нефрологом и гепатологом, поскольку стандартные дозировки могут быть небезопасны.