2) Enterococcus spp (+)
3) Salmonella enterica
4) Candida albicans
Нейтропения при остром пиелонефрите указывает на высокий риск быстрого прогрессирования бактериальной инфекции, бактериемии и септического шока. При абсолютном числе нейтрофилов менее 0,5 × 109/л риск особенно высок, поэтому до получения результатов посева мочи и крови требуется немедленная эмпирическая терапия препаратами с активностью против госпитальной грамотрицательной флоры, включая Pseudomonas aeruginosa. Цефтазидим и карбапенемы обеспечивают такое покрытие, однако сами по себе не являются надежными препаратами против энтерококков.
Enterococcus spp. — значимый возбудитель осложненных инфекций мочевых путей, особенно у пациентов с нейтропенией, после госпитализации, при наличии мочевого катетера, урологических вмешательств или предшествующей антибактериальной терапии. Энтерококки обладают природной устойчивостью к большинству цефалоспоринов, включая цефтазидим, а чувствительность к карбапенемам непредсказуема и зависит от вида и штамма. Поэтому ванкомицин добавляют для покрытия грамположительных кокков, прежде всего чувствительных штаммов Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium.
Назначение должно быть эмпирическим и сопровождаться посевом мочи и крови с определением чувствительности: после идентификации возбудителя терапию сужают, исключая ненужные препараты. Выделение энтерококка в моче не всегда означает инфекцию — возможна бессимптомная бактериурия или колонизация катетера, поэтому результат оценивают вместе с лихорадкой, дизурией, болью в пояснице и признаками системного воспаления. При выявлении ванкомицинорезистентного энтерококка необходима коррекция лечения с учетом антибиотикограммы, например рассмотрение линезолида или даптомицина.
| Микроорганизм или группа | Роль при осложненном пиелонефрите | Принцип эмпирического покрытия | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Enterococcus spp. | Вероятный возбудитель при катетеризации, урологических вмешательствах и госпитальном инфицировании | Ванкомицин при предполагаемой чувствительности | Природная устойчивость к большинству цефалоспоринов; возможна резистентность к ванкомицину |
| Escherichia coli | Наиболее частый возбудитель внебольничных инфекций мочевых путей | Цефтазидим или карбапенем в зависимости от тяжести и риска ESBL | Выбор препарата определяется локальной резистентностью и антибиотикограммой |
| Pseudomonas aeruginosa | Особенно важна при нейтропении и госпитальном течении инфекции | Цефтазидим, антисинегнойный карбапенем или другой активный препарат | Высокий риск множественной лекарственной устойчивости |
| Грамотрицательные бактерии, продуцирующие ESBL | Вероятны после повторных курсов антибиотиков и при внутрибольничной инфекции | Карбапенем при тяжелом течении и подтвержденной чувствительности | Цефалоспорины III поколения могут быть неэффективны |
| Candida spp. | Чаще колонизация мочевых путей; инвазивная инфекция возможна у тяжелых пациентов | Антимикотик назначают только при доказанной или высоко вероятной грибковой инфекции | Антибактериальная схема не обеспечивает лечение кандидоза |
| Ванкомицинорезистентные энтерококки | Особенно вероятны при длительной госпитализации и предшествующем применении ванкомицина | Линезолид или даптомицин по результатам чувствительности | Ванкомицин в этом случае не обеспечивает клинически надежного эффекта |
Таким образом, отмеченный вариант отражает необходимость дополнительного покрытия энтерококков у нейтропенического пациента с осложненной инфекцией мочевых путей. Комбинация антисинегнойного β-лактама или карбапенема с ванкомицином позволяет первоначально воздействовать на широкий спектр потенциальных возбудителей. После стабилизации состояния и получения микробиологических данных лечение должно быть максимально узким и направленным.