2) ишемия органов и систем организма (+)
3) токсическое поражение
4) системное воспаление
При тромботической микроангиопатии повреждение эндотелия и нарушение регуляции тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза приводят к образованию тромбов в артериолах и капиллярах. Микрососудистые тромбы механически препятствуют кровотоку, вызывая гипоперфузию и ишемию тканей; поэтому полиорганная недостаточность формируется прежде всего вследствие ишемического поражения органов и систем, а не изолированного токсического или иммунокомплексного воздействия.
Классическими признаками ТМА являются тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и признаки поражения органов. Эритроциты фрагментируются при прохождении через сосуды с отложением тромбоцитарных микротромбов, что проявляется шизоцитами в мазке крови, повышением концентрации лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, снижением уровня гаптоглобина и обычно отрицательной прямой пробой Кумбса. Наиболее частым проявлением ишемии является острое повреждение почек, однако возможны энцефалопатия, судороги, миокардиальная ишемия, аритмии и ишемическое поражение кишечника.
Иммунные комплексы, инфекции, лекарственные препараты, трансплантация и системные воспалительные состояния могут выступать пусковыми факторами вторичной ТМА, но конечным универсальным механизмом органной дисфункции остается окклюзия микроциркуляторного русла. В отличие от диссеминированного внутрисосудистого свертывания при ТМА показатели коагулограммы нередко остаются относительно сохранными, что помогает в дифференциальной диагностике.
| Компонент или проявление | Основной механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|
| Микрососудистое поражение | Эндотелиальная дисфункция, активация тромбоцитов и формирование богатых тромбоцитами микротромбов | Ишемическая дисфункция органов при отсутствии крупной сосудистой окклюзии |
| Микроангиопатическая гемолитическая анемия | Фрагментация эритроцитов в измененном микроциркуляторном русле | Шизоциты, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина |
| Поражение почек | Ишемия клубочков и артериол, тромбоз капилляров, эндотелиальное повреждение | Острое повреждение почек, протеинурия, гематурия, повышение креатинина и снижение СКФ |
| Неврологические проявления | Ишемия головного мозга и нарушение перфузии микроциркуляторного русла | Головная боль, спутанность сознания, судороги, очаговый неврологический дефицит |
| Кардиальные и желудочно-кишечные проявления | Ишемия миокарда или кишечной стенки вследствие микротромбоза | Повышение тропонина, аритмии, боль в животе, ишемический колит, диарея |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Тяжелый дефицит активности ADAMTS13 с накоплением ультракрупных мультимеров фактора Виллебранда | Тромбоцитопения, гемолиз, преимущественное неврологическое поражение; активность ADAMTS13 обычно менее 10% |
| Гемолитико-уремический синдром и вторичная ТМА | Шига-токсин, активация комплемента, лекарственное или системное эндотелиальное повреждение | При HUS преобладает почечная недостаточность; при вторичной ТМА выявляется основное заболевание или провоцирующий фактор |
Выраженность полиорганной недостаточности определяется распространенностью микротромбоза и длительностью тканевой гипоперфузии. ТМА требует срочного подтверждения гемолиза, оценки функции почек и нервной системы, исследования активности ADAMTS13 и поиска вторичных причин. При подозрении на ТТП лечение плазмообменом начинают не дожидаясь результата ADAMTS13, поскольку промедление повышает риск необратимого ишемического повреждения органов. При комплемент-опосредованной форме принципиальное значение имеет ингибирование терминального пути комплемента.