2) острый гломерулонефрит
3) фокально-сегментарный гломерулосклероз
4) аномалия строения почечных сосудов (+)
Аномалия строения почечных сосудов может быть причиной реноваскулярной артериальной гипертензии, если она приводит к гемодинамически значимому уменьшению кровотока по почечной артерии. К таким изменениям относятся врождённая гипоплазия или стеноз артерии, патологическая извитость и перегиб сосуда, а также фибромускулярная дисплазия — неатеросклеротическое и невоспалительное поражение артериальной стенки. Само наличие сосудистой особенности недостаточно: клиническое значение имеет нарушение перфузии почки.
Снижение перфузионного давления воспринимается юкстагломерулярным аппаратом как недостаток системного кровоснабжения и стимулирует секрецию ренина. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вызывает образование ангиотензина II, системную вазоконстрикцию, повышение симпатической активности и усиление реабсорбции натрия и воды под действием альдостерона. Результатом становится стойкое повышение артериального давления, а при длительной ишемии возможно развитие ишемической нефропатии.
Волчаночный нефрит, острый гломерулонефрит и фокально-сегментарный гломерулосклероз относятся к заболеваниям почечной паренхимы. При них гипертензия обычно связана с уменьшением скорости клубочковой фильтрации, задержкой натрия и жидкости и внутрипочечной нейрогуморальной активацией, поэтому классифицируется как ренопаренхиматозная, а не реноваскулярная. В дифференциальной диагностике особенно важны выраженность протеинурии, изменения мочевого осадка и результаты визуализации почечных артерий.
| Состояние или признак | Патогенетическая основа | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Врождённая гипоплазия, стеноз или перегиб почечной артерии | Снижение притока крови и активация секреции ренина | Возможны раннее начало тяжёлой гипертензии, уменьшение размера поражённой почки и асимметрия почечного кровотока. |
| Фибромускулярная дисплазия | Неатеросклеротическое и невоспалительное изменение стенки артерии с формированием стенозов | Чаще поражает средние и дистальные отделы почечной артерии; при мультифокальной форме характерен ангиографический симптом нити бус . |
| Атеросклеротический стеноз | Сужение преимущественно устья или проксимального отдела почечной артерии | Более вероятен у пациентов старшего возраста с распространённым атеросклерозом, сахарным диабетом или курением в анамнезе. |
| Клинические признаки реноваскулярной гипертензии | Выраженная ренин-зависимая вазоконстрикция и задержка натрия | Внезапное начало или быстрое ухудшение гипертензии, резистентность к терапии, сосудистый шум в животе, повторные эпизоды внезапного отёка лёгких. |
| Дуплексное сканирование почечных артерий | Оценка скорости и характера артериального кровотока | Выявляет локальное ускорение потока в зоне стеноза, постстенотические изменения и внутрипочечный спектр типа tardus–parvus. |
| КТ- или МР-ангиография | Визуализация просвета, хода и анатомии почечных сосудов | Позволяет подтвердить стеноз, гипоплазию, аномальную извитость, добавочные артерии и оценить состояние почек. |
| Ренопаренхиматозная гипертензия | Задержка натрия и жидкости вследствие поражения клубочков и интерстиция | Более характерны протеинурия, гематурия, цилиндрурия, снижение расчётной СКФ и признаки системного или иммунного заболевания. |
Подозрение на реноваскулярный механизм требует подтверждения не только анатомического изменения, но и его клинической значимости. Базовая терапия включает контроль артериального давления и сердечно-сосудистых факторов риска; блокаторы ренин-ангиотензиновой системы применяют с наблюдением за креатинином и концентрацией калия, особенно при двустороннем стенозе или единственной функционирующей почке. Реваскуляризация не проводится рутинно при любом выявленном стенозе, но может быть показана при фибромускулярной дисплазии, рефрактерной гипертензии, прогрессирующем ухудшении функции почек или повторных эпизодах отёка лёгких. Таким образом, определяющим признаком является сосудистое нарушение перфузии почки, а не первичное поражение клубочков.