2) фосфатов
3) бикарбонатов (+)
4) аминокислот
Проксимальный канальцевый ацидоз (тип 2) развивается при снижении реабсорбции бикарбоната в проксимальном отделе нефрона, где в норме возвращается около 80–90% профильтрованного HCO3−. Нарушение работы натрий-водородного обменника, карбоангидразы или базолатерального переносчика бикарбоната приводит к бикарбонатурии, снижению концентрации бикарбоната в плазме и развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза с нормальной анионной разницей.
Дистальная способность нефрона секретировать ионы водорода при этом обычно сохранена. Поэтому в начале заболевания, пока концентрация бикарбоната в плазме превышает сниженный канальцевый порог, моча остается относительно щелочной; после установления выраженной гипобикарбонатемии pH мочи может снижаться ниже 5,5. Этот признак отличает тип 2 от дистального канальцевого ацидоза, при котором моча остается неспособной к достаточному подкислению даже на фоне системного ацидоза.
Изолированное нарушение реабсорбции бикарбоната является определяющим механизмом, хотя при генерализованном поражении проксимальных канальцев возможно одновременное выведение фосфатов, аминокислот, глюкозы и мочевой кислоты в составе синдрома Фанкони. Потеря фосфатов и аминокислот поэтому может сопровождать проксимальный ацидоз, но не является его базовым патофизиологическим дефектом. Типичны также гипокалиемия и отрицательный анионный интервал мочи, отражающий сохранную экскрецию аммония.
| Состояние | Основной дефект | Калий сыворотки | pH мочи и диагностические признаки | Типичные ассоциации |
|---|---|---|---|---|
| Проксимальный ПКА, тип 2 | Снижение реабсорбции HCO3− в проксимальном канальце | Обычно снижен | Вначале >5,5 при бикарбонатурии, затем может быть <5,5; гиперхлоремический ацидоз | Изолированный дефект или синдром Фанкони |
| Дистальный ПКА, тип 1 | Недостаточная секреция H+ в дистальном нефроне | Чаще снижен | pH мочи сохраняется >5,5 несмотря на системный ацидоз | Нефрокальциноз, нефролитиаз, аутоиммунные заболевания |
| ПКА типа 4 | Гипоальдостеронизм или резистентность к альдостерону; снижение аммониогенеза | Повышен | Обычно pH мочи <5,5, но снижена общая экскреция кислоты | Диабетическая нефропатия, ХБП, ингибиторы РААС |
| Синдром Фанкони | Генерализованная дисфункция проксимальных канальцев | Возможна гипокалиемия | Бикарбонатурия в сочетании с нормогликемической глюкозурией, фосфатурией, аминоацидурией | Миеломная болезнь, лекарственная токсичность, наследственные болезни |
| Ингибиторы карбоангидразы | Функциональное уменьшение реабсорбции HCO3− | Возможна гипокалиемия | Бикарбонатурия и щелочная реакция мочи в ранней фазе | Ацетазоламид и другие препараты этого класса |
| Нагрузочная проба бикарбонатом | Оценка канальцевого порога реабсорбции | Не является основным критерием | При проксимальном дефекте после введения HCO3− резко возрастает его фракционная экскреция, обычно более 10–15% | Используется при специализированной дифференциальной диагностике |
| Лечение проксимального ПКА | Замещение щелочного резерва и коррекция причины | Контроль и восполнение калия | Требуются высокие дозы бикарбоната или цитрата; возможна усиленная калийурия | При синдроме Фанкони лечат основное заболевание и другие потери электролитов |
Ключевым лабораторным результатом является сочетание снижения бикарбоната плазмы, гиперхлоремии и отсутствия повышенной анионной разницы. Сохранная дистальная секреция протонов объясняет возможность подкисления мочи и относительно редкое развитие нефрокальциноза по сравнению с дистальным типом. Длительный ацидоз может приводить к нарушению минерализации костей и задержке роста у детей. При выявлении проксимального ПКА необходимо искать лекарственные, токсические, наследственные и моноклональные причины.