2) высоким титром антител к нативной ДНК
3) высоким титром антител к миелопероксидазе 3
4) гепарининдуцированной тромбоцитопенией
Тромботическая микроангиопатия при системной красной волчанке наиболее часто связана с антифосфолипидным синдромом (АФС), при котором аутоантитела к фосфолипид-связывающим белкам активируют эндотелий, тромбоциты, моноциты и систему комплемента. Это приводит к экспрессии тканевого фактора, подавлению естественных антикоагулянтных механизмов и образованию тромбов в артериолах и капиллярах. При поражении почек формируется почечная ТМА, а при катастрофическом АФС процесс быстро приобретает генерализованный характер с поражением нескольких органов.
Клинически ТМА проявляется сочетанием микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и ишемического повреждения органов. Характерны шистоциты в мазке крови, повышение активности ЛДГ и непрямого билирубина, снижение концентрации гаптоглобина, отрицательная или слабоположительная прямая проба Кумбса, артериальная гипертензия и острое ухудшение функции почек. В биоптате выявляют отек эндотелия, тромбы в просветах микроциркуляторного русла, мезангиолизис, утолщение и расслоение капиллярных стенок; при хроническом течении формируются фиброзные тромботические поражения.
Подтверждение АФС требует выявления волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину или антител к β2-гликопротеину I в диагностически значимом титре с повторным положительным результатом не ранее чем через 12 недель. Наличие объективно подтвержденного тромбоза в сочетании со стойкой антифосфолипидной серопозитивностью соответствует классификационному подходу к АФС. Высокий титр антител к нативной ДНК указывает преимущественно на активность СКВ и риск волчаночного нефрита, но сам по себе не объясняет развитие ТМА.
| Состояние | Патогенез микроангиопатии | Отличительные признаки | Ключевая диагностика |
|---|---|---|---|
| АФС-ассоциированная ТМА | Активация эндотелия, тромбоцитов и комплемента антифосфолипидными антителами | Почечная ТМА, артериальная гипертензия, тромбозы, возможное многорганное поражение | Волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и β2-гликопротеину I; персистенция антител не менее 12 недель |
| Катастрофический АФС | Массивная генерализация аФЛ-опосредованного тромбообразования с активацией комплемента | Быстрое поражение трех и более органов, выраженная ТМА, тромбозы мелких сосудов | Острая полисистемная ишемия при наличии аФЛ; требуется исключение сепсиса, ДВС-синдрома и ТТП |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Тяжелый дефицит активности ADAMTS13 с накоплением ультрабольших мультимеров фактора фон Виллебранда | Выраженная тромбоцитопения и гемолиз, неврологические симптомы; почечное поражение обычно менее доминирует | Активность ADAMTS13 обычно менее 10%; лечение нельзя откладывать при высокой клинической вероятности |
| Комплемент-опосредованная ТМА | Дисрегуляция альтернативного пути комплемента, иногда генетически обусловленная или триггер-индуцированная | Тяжелое острое повреждение почек, гипертензия, рецидивы; возможна нормальная концентрация компонентов комплемента | Исключение ТТП и АФС, исследование системы комплемента и генетических вариантов по показаниям |
| Активный волчаночный нефрит | Иммунокомплексное воспаление клубочков, а не первичное тромбообразование в микроциркуляторном русле | Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, снижение C3/C4, повышение антител к нативной ДНК | Анализ мочи, серологические маркеры активности СКВ, нефробиопсия; возможное сочетание с ТМА |
| АНЦА-ассоциированный васкулит | Некротизирующее воспаление сосудистой стенки с преимущественно pauci-immune-поражением | Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, системные проявления, поражение дыхательных путей или легких | MPO- или PR3-ANCA, биопсия с некротизирующим васкулитом; микроангиопатический гемолиз не является ведущим признаком |
| Гепарининдуцированная тромбоцитопения | Антитела к комплексу PF4–гепарин активируют тромбоциты и вызывают тромбоз | Падение числа тромбоцитов через 5–10 суток после гепарина, новые тромбозы; гемолиз для данного состояния нехарактерен | Шкала 4T, иммунологический тест к PF4–гепарину и функциональный подтверждающий тест |
При подозрении на ТМА необходимо одновременно оценить мазок периферической крови, показатели гемолиза, функцию почек, активность ADAMTS13 и профиль антифосфолипидных антител. Почечная биопсия помогает различить АФС-ассоциированную ТМА, волчаночный нефрит и другие варианты поражения, но при выраженной тромбоцитопении решение о ее проведении принимают особенно осторожно. Лечение зависит от механизма: при АФС основой являются антикоагуляция и контроль активности СКВ, при катастрофическом варианте дополнительно применяют глюкокортикостероиды, плазмообмен и внутривенный иммуноглобулин. При подозрении на ТТП плазмообмен начинают экстренно, не дожидаясь результата анализа ADAMTS13.