2) высоком уровне легких цепей моноклонального иммуноглобулина
3) персистирующем повышении С-реактивного белка или SAA-белка (+)
4) выявлении в сыворотке крови высокого титра антиядерных антител
Персистирующее повышение сывороточного амилоида A (SAA) отражает длительно сохраняющуюся активность воспаления и является ключевым фактором риска AA-амилоидоза. Под действием интерлейкина-6, интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли-α синтез SAA в печени многократно возрастает. При продолжительной гиперпродукции и нарушении деградации фрагменты SAA приобретают патологическую β-складчатую структуру, формируют нерастворимые AA-фибриллы и откладываются во внеклеточном матриксе органов, прежде всего почек.
С-реактивный белок не входит в состав AA-фибрилл, но служит доступным маркером активности острофазового ответа; его стойкое повышение косвенно указывает на длительную стимуляцию синтеза SAA. Риск определяется не только продолжительностью основного заболевания, но и суммарной воспалительной нагрузкой: чем дольше сохраняется высокий уровень SAA, тем вероятнее амилоидное поражение. Поддержание нормальной или близкой к нормальной концентрации SAA при эффективном контроле воспаления снижает вероятность развития и прогрессирования AA-амилоидоза.
Высокая концентрация свободных моноклональных лёгких цепей характерна прежде всего для AL-амилоидоза, связанного с клональной плазмоклеточной пролиферацией. Антинуклеарные антитела указывают на возможное аутоиммунное заболевание, а снижение гемолитической активности комплемента — на его иммунокомплексную активность, однако эти показатели непосредственно не отражают образование AA-фибрилл. Для оценки риска вторичного амилоидоза принципиально динамическое наблюдение за SAA, а при недоступности этого исследования — за С-реактивным белком.
| Вариант амилоидоза или состояние | Белок-предшественник | Типичный клинический контекст | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| AA-амилоидоз | SAA — сывороточный амилоид A | Хронические инфекции, воспалительные артриты, аутовоспалительные заболевания | Стойкое повышение SAA или С-реактивного белка; преимущественно протеинурия, нефротический синдром и снижение СКФ |
| AL-амилоидоз | Моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов | Плазмоклеточная дискразия, моноклональная гаммапатия, множественная миелома | Патологическое соотношение свободных лёгких цепей, моноклональный компонент при иммунофиксации; возможны кардиомиопатия и нейропатия |
| ATTR-амилоидоз | Транстиретин | Наследственные варианты TTR или возрастной амилоидоз дикого типа | Преимущественное поражение сердца и периферических нервов; почечный синдром менее типичен |
| Aβ2M-амилоидоз | β2-микроглобулин | Длительное лечение программным диализом | Поражение костей и суставов, синдром запястного канала; связь с продолжительностью диализа |
| Иммунокомплексный нефрит | Амилоидный белок отсутствует | Системная красная волчанка, криоглобулинемия и другие иммунокомплексные заболевания | Снижение комплемента, аутоантитела, активный мочевой осадок; при биопсии нет типичных AA-фибрилл |
| Подтверждение амилоидоза | Зависит от молекулярного типа | Стойкая протеинурия или необъяснимое снижение функции почек при заболевании риска | Биопсия с окраской конго красным и яблочно-зелёным двулучепреломлением; обязательное типирование амилоида |
Ранним проявлением почечного AA-амилоидоза обычно становится нарастающая альбуминурия или протеинурия, которая может быстро достигать нефротического диапазона. Контроль основного воспалительного заболевания является главным патогенетическим принципом профилактики и лечения, поскольку уменьшает образование SAA и поступление нового материала в амилоидные депозиты. При сохраняющейся протеинурии показаны оценка функции почек, количественное определение белка в моче и морфологическое подтверждение диагноза. Эффективность терапии целесообразно оценивать не только по клиническим симптомам, но и по стойкому снижению маркеров воспалительной активности.