2) увеличением массы тела за последние 6 месяцев
3) сывороточной концентрацией общего холестерина выше 200 мг/дл
4) уменьшением массы тела за последние 6 месяцев (+)
Начиная с 3-й стадии хронической болезни почек (ХБП, категория G3), возрастает риск белково-энергетической недостаточности, или protein–energy wasting (PEW). Ее развитию способствуют уремическая интоксикация, снижение аппетита, метаболический ацидоз, хроническое воспаление, инсулинорезистентность, гормональные нарушения и вынужденные ограничения питания. Поэтому непреднамеренное уменьшение массы тела за последние 6 месяцев является клиническим признаком, требующим скрининга нутритивного статуса и уточнения причин снижения веса.
Снижение массы тела само по себе не устанавливает диагноз PEW, но служит доступным и ранним маркером дефицита энергетического и белкового обеспечения. Практически значимым ориентиром считают непреднамеренную потерю более 5% исходной массы за 6 месяцев; оценивать ее следует с учетом сухой массы тела, поскольку отеки и гипергидратация при ХБП могут маскировать истощение. Дополнительно анализируют пищевой intake, индекс массы тела, мышечную массу и силу, признаки воспаления и лабораторные показатели.
Изолированные концентрации общего белка или холестерина не позволяют надежно исключить нарушение питания: на них влияют воспаление, гидратация, протеинурия, заболевания печени и лекарственная терапия. Напротив, увеличение массы тела может отражать задержку жидкости, а не улучшение нутритивного состояния. Для комплексной оценки применяют субъективную глобальную оценку (SGA), Malnutrition Inflammation Score, NRS-2002 или другие валидированные инструменты.
| Компонент оценки | Признак риска | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Динамика массы тела | Непреднамеренное снижение более 5% за 6 месяцев | Повод для обязательного нутритивного скрининга; необходимо исключить отеки и гипергидратацию |
| Пищевой рацион | Снижение аппетита, уменьшение объема или частоты приема пищи | Указывает на недостаточное поступление энергии и белка, часто связанное с уремическими симптомами |
| Антропометрия | Низкий или быстро уменьшающийся индекс массы тела, уменьшение окружности плеча | Поддерживает наличие истощения, но требует поправки на отеки и выраженную мышечную массу |
| Мышечный компартмент | Снижение мышечной массы, силы кисти или физической работоспособности | Характерно для саркопении и PEW; может сохраняться даже при нормальном или повышенном ИМТ |
| Воспалительный фон | Повышение С-реактивного белка, хроническое воспалительное заболевание или инфекция | Усиливает катаболизм белка и снижает эффективность нутритивной поддержки |
| Лабораторные показатели | Гипоальбуминемия, изменения преальбумина и других показателей в динамике | Имеют прогностическое значение, но не должны интерпретироваться изолированно из-за влияния воспаления, протеинурии и гидратации |
| Гидратационный статус | Отеки, быстрый прирост массы, колебания веса между диализами | Помогает отличить истинное изменение тканевых запасов от задержки жидкости |
Таким образом, уменьшение массы тела за полгода является основанием для раннего выявления нутритивных нарушений у пациента с ХБП G3. Скрининг должен включать оценку питания, состава тела, функционального состояния и воспалительных факторов. При подтверждении риска необходимы коррекция рациона, лечение метаболического ацидоза и сопутствующих состояний, а также наблюдение в динамике. Решения о белковой и энергетической нагрузке принимают с учетом стадии ХБП, остаточной функции почек и наличия заместительной почечной терапии.