2) лекарственного нефрита
3) геморрагического васкулита
4) хронического гломерулонефрита
Сочетание пальпируемой пурпуры, астении, артралгий и поражения почек типично для криоглобулинемического васкулита. При этом заболевании в крови циркулируют криоглобулины — иммуноглобулины или иммунные комплексы, преципитирующие при охлаждении. Их отложение в стенках мелких сосудов вызывает лейкоцитокластический васкулит, а в клубочках чаще формируется мембранопролиферативный гломерулонефрит.
Почечное поражение проявляется протеинурией, гематурией, цилиндрурией, снижением скорости клубочковой фильтрации; при выраженной протеинурии развивается нефротический синдром, а при высокой активности гломерулонефрита — артериальная гипертензия. Для смешанной криоглобулинемии характерны потребление компонентов классического пути комплемента, особенно снижение C4, наличие ревматоидного фактора и положительный анализ на криоглобулины. Наиболее частые ассоциации — хроническая инфекция вирусом гепатита C, аутоиммунные заболевания и В-клеточные лимфопролиферативные процессы.
Диагноз подтверждают обнаружением криоглобулинов в сыворотке с соблюдением правил забора и транспортировки образца при температуре около 37 °C, поскольку охлаждение вне лабораторных условий может привести к ложному результату. При биопсии кожи выявляют лейкоцитокластический васкулит, а при биопсии почки — преимущественно мембранопролиферативный тип поражения с иммунными депозитами IgM, IgG и компонентов комплемента. Такое сочетание системных и почечных проявлений отличает заболевание от изолированного хронического гломерулонефрита.
| Признак | Криоглобулинемический васкулит | IgA-васкулит | Лекарственный нефрит | Хронический гломерулонефрит |
|---|---|---|---|---|
| Кожные проявления | Пальпируемая пурпура, преимущественно на нижних конечностях; возможны язвы и акроцианоз | Пальпируемая пурпура, часто с симметричным поражением ног и ягодиц | Макулопапулёзная сыпь, иногда крапивница; пурпура не является ведущим признаком | Обычно отсутствуют системные кожные проявления |
| Системные симптомы | Астения, артралгии, миалгии, периферическая нейропатия | Артралгии, боли в животе, иногда кишечное кровотечение | Лихорадка, сыпь, артралгии, эозинофилия возможны после начала лекарственной терапии | Системные симптомы обычно обусловлены хронической почечной недостаточностью |
| Типичное поражение почек | Мембранопролиферативный гломерулонефрит; возможны нефротический синдром и гипертензия | IgA-нефропатия с гематурией; нефротический синдром встречается реже | Острый тубулоинтерстициальный нефрит, обычно с умеренной протеинурией | Зависит от нозологической формы; характерно длительное прогрессирование |
| Лабораторные ориентиры | Криоглобулины, снижение C4, положительный ревматоидный фактор, часто выявляется инфекция вирусом гепатита C | Повышение IgA или его отложение в мезангии; комплемент чаще сохраняется | Эозинофилия, лейкоцитурия, иногда эозинофилурия; связь с лекарственным препаратом | Изменения мочи и функции почек без специфического системного иммунологического профиля |
| Морфологический критерий | Иммунокомплексный васкулит мелких сосудов; в почке — иммунные депозиты и мембранопролиферация | Лейкоцитокластический васкулит и мезангиальные депозиты IgA | Интерстициальный отёк, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами | Морфология определяется конкретным вариантом хронического гломерулонефрита |
| Основной лечебный принцип | Элиминация причины, противовирусная терапия при HCV; при тяжёлом течении — глюкокортикоиды, ритуксимаб, иногда плазмообмен | Поддерживающая терапия, контроль давления и протеинурии; иммуносупрессия при тяжёлом поражении органов | Отмена причинного препарата и симптоматическая терапия; при тяжёлом течении — глюкокортикоиды | Нефропротекция, контроль артериального давления и активности основного заболевания |
Выраженная протеинурия при криоглобулинемическом васкулите указывает на значимое поражение клубочков, а сочетание нефротического синдрома с гипертензией — на активный гломерулонефрит. Отрицательный результат исследования криоглобулинов не исключает диагноз при нарушении условий транспортировки образца или низкой концентрации иммунных комплексов. Лечение должно одновременно воздействовать на три компонента: этиологический фактор, иммуновоспалительное поражение сосудов и почечные осложнения.