2) наличии или отсутствии предрасполагающего заболевания
3) биохимической природе белка-предшественника (+)
4) особенностях органного поражения
Современная классификация амилоидоза основана на биохимической идентификации белка, образующего амилоидные фибриллы. Согласно номенклатуре Международного общества по амилоидозу, название типа включает букву A — amyloid — и сокращённое обозначение белка-предшественника: например, AL для амилоида из лёгких цепей иммуноглобулинов, AA для амилоида из сывороточного амилоида A и ATTR для амилоида из транстиретина. Такой подход отражает молекулярный механизм заболевания: конформационно нестабильный белок или его фрагмент неправильно сворачивается, формирует фибриллы с поперечной β-складчатой структурой и откладывается во внеклеточном матриксе органов.
Выраженность протеинурии и особенности органного поражения характеризуют клинический фенотип, но не позволяют надёжно определить тип амилоида. Нефротический синдром часто развивается при преимущественно клубочковых отложениях AL-, AA- или некоторых наследственных форм, тогда как тубулоинтерстициальное и сосудистое накопление амилоида может сопровождаться прогрессирующим снижением функции почек при минимальной протеинурии. Один и тот же уровень протеинурии, таким образом, встречается при различных молекулярных вариантах заболевания.
Деление на первичный и вторичный амилоидоз, основанное на наличии предрасполагающего заболевания, имеет историческое и клиническое значение, но не охватывает наследственные, возраст-ассоциированные и локализованные формы. Определение белка-предшественника необходимо не только для классификации, но и для выбора терапии: при AL-амилоидозе подавляют патологический плазмоклеточный клон, при AA-амилоидозе контролируют хроническое воспаление и продукцию SAA, а при ATTR-амилоидозе применяют методы стабилизации транстиретина или подавления его синтеза.
| Тип амилоидоза | Белок-предшественник | Типичный патогенетический контекст | Клинико-диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| AL | Моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов | Плазмоклеточная или реже В-клеточная клональная пролиферация | Часты нефротический синдром, кардиомиопатия, периферическая или автономная нейропатия; выявляются моноклональный белок и патологическое соотношение свободных лёгких цепей |
| AA | Фрагменты сывороточного амилоида A — SAA | Длительное воспаление, аутовоспалительное заболевание или хроническая инфекция | Преимущественно почечное поражение с протеинурией; активность процесса связана с длительным повышением концентрации SAA |
| ATTRwt и ATTRv | Транстиретин дикого типа или его генетический вариант | Возрастная дестабилизация белка либо патогенный вариант гена TTR | Преобладают кардиомиопатия, полинейропатия и синдром запястного канала; при ATTRv требуется молекулярно-генетическое подтверждение |
| ALECT2 | Лейкоцитарный хемотаксический фактор 2 | Точный механизм избыточного образования или амилоидогенности окончательно не установлен | Характерны медленно прогрессирующая хроническая болезнь почек и преимущественно интерстициальные отложения; протеинурия может быть небольшой или отсутствовать |
| AFib | Вариант α-цепи фибриногена A | Аутосомно-доминантный наследственный амилоидоз | Выраженное клубочковое поражение, протеинурия нефротического диапазона и прогрессирующее снижение функции почек; показано исследование гена FGA |
| Aβ2M | β2-микроглобулин | Длительное снижение почечного клиренса, преимущественно при многолетнем диализе | Амилоид откладывается главным образом в костях и периартикулярных тканях, вызывая артропатию, костные кисты и синдром запястного канала |
Морфологическое подтверждение амилоидоза основывается на выявлении конгофильных отложений с характерным яблочно-зелёным двулучепреломлением в поляризованном свете. После обнаружения амилоида необходимо обязательное типирование фибриллярного белка с помощью валидированной иммуногистохимии, иммунофлуоресценции или протеомного анализа методом масс-спектрометрии. Наличие моноклональной гаммапатии само по себе не доказывает AL-тип, поскольку она может случайно сочетаться с ATTR или наследственным амилоидозом. Точная молекулярная классификация предотвращает ошибочное лечение и определяет необходимость гематологического, противовоспалительного либо генетически ориентированного вмешательства.