2) глюкокортикоидами (+)
3) алкилирующими цитостатиками
4) анальгетиками
Указанный комплекс нежелательных явлений наиболее характерен для длительной системной терапии глюкокортикоидами. Избыточное воздействие препаратов с глюкокортикоидной активностью формирует картину ятрогенного гиперкортицизма, или лекарственного синдрома Кушинга. Риск возрастает при высокой суточной дозе, продолжительном курсе и сочетании нескольких форм препарата; при этом осложнения могут возникать и после пульс-терапии, особенно у пациентов с исходными нарушениями углеводного обмена и артериальной гипертензией.
Глюкокортикоиды усиливают глюконеогенез в печени и вызывают инсулинорезистентность, что приводит к гипергликемии и стероид-индуцированному сахарному диабету. Перераспределение жировой ткани обусловливает центральное ожирение, лунообразное лицо и жировые отложения в области шеи. Минералокортикоидный эффект, задержка натрия и воды, а также повышение сосудистой реактивности к катехоламинам способствуют развитию артериальной гипертензии. Для глаз наиболее типична задняя субкапсулярная катаракта.
Воздействие на центральную нервную систему может проявляться бессонницей, эмоциональной лабильностью, тревогой, раздражительностью, потливостью и сердцебиением, объединяемыми в данном контексте с вегетативными расстройствами. В отличие от глюкокортикоидов, петлевые диуретики преимущественно вызывают электролитные нарушения, алкилирующие цитостатики — миелосупрессию, гонадотоксичность и геморрагический цистит, а анальгетики — прежде всего гастроинтестинальные и нефротоксические осложнения.
| Осложнение | Основной механизм | Типичные признаки и контроль |
|---|---|---|
| Гипергликемия и стероид-индуцированный сахарный диабет | Усиление глюконеогенеза, снижение периферической утилизации глюкозы, инсулинорезистентность | Чаще повышается постпрандиальная гликемия; контролируют глюкозу крови и HbA1c, учитывая, что в первые недели HbA1c может оставаться нормальным |
| Артериальная гипертензия | Задержка натрия и жидкости, увеличение сосудистой чувствительности к вазоконстрикторам | Контроль артериального давления, массы тела, отёков и электролитов; риск выше при заболеваниях почек |
| Ожирение и кушингоидное перераспределение жира | Стимуляция аппетита, изменение липолиза и липогенеза, преимущественное накопление висцерального жира | Центральное ожирение, лунообразное лицо, буйволовый горб ; оценивают ИМТ, окружность талии и динамику массы тела |
| Задняя субкапсулярная катаракта | Нарушение метаболизма хрусталика при длительном воздействии глюкокортикоидов | Постепенное ухудшение зрения, блики; необходимы периодические осмотры офтальмолога, особенно при длительной терапии |
| Вегетативные и психоневрологические нарушения | Влияние на нейромедиаторные системы и циркадные ритмы | Бессонница, тревожность, раздражительность, эмоциональная лабильность, потливость, сердцебиение; при тяжёлом течении возможны мания и психоз |
| Остеопороз и миопатия | Снижение активности остеобластов, усиление костной резорбции, уменьшение всасывания кальция и катаболизм белка | Боли в спине, мышечная слабость, компрессионные переломы; оценивают факторы риска, минеральную плотность кости и потребность в профилактике |
| Иммуносупрессия и подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси | Снижение продукции провоспалительных медиаторов и угнетение секреции АКТГ | Повышение риска инфекций и надпочечниковой недостаточности при резкой отмене; длительную терапию прекращают постепенно |
Выраженность осложнений определяется суммарной глюкокортикоидной экспозицией, продолжительностью лечения, возрастом и сопутствующими заболеваниями. При длительной терапии необходимы регулярный контроль артериального давления, массы тела, гликемии, состояния глаз, костной ткани и признаков инфекции. Снижение дозы проводят индивидуально, поскольку внезапная отмена может вызвать острую надпочечниковую недостаточность. По возможности используют минимальную эффективную дозу и стероид-сберегающую терапию.