2) снижению относительной плотности мочи
3) присутствию канальцевой протеинурии
4) селективности/неселективности протеинурии (+)
Тяжесть повреждения клубочкового фильтра оценивают по характеру белков, проходящих в мочу. При относительно сохранённом размерном барьере преимущественно теряются альбумин и другие низкомолекулярные белки плазмы — формируется селективная протеинурия. При выраженном повреждении эндотелия, базальной мембраны и подоцитов нарушается не только зарядовая, но и размерная избирательность фильтра, поэтому в моче появляются крупные белки, включая IgG и другие иммуноглобулины; такая протеинурия называется неселективной.
Селективность протеинурии оценивают по белковому спектру мочи или с помощью индекса селективности, основанного на сопоставлении клиренса IgG с клиренсом трансферрина либо другого маркерного белка. Низкая селективность чаще соответствует начальному или функционально обратимому повреждению фильтра, тогда как неселективность указывает на более глубокую структурную деструкцию гломерулярного барьера и обычно ассоциируется с выраженной протеинурией. Поэтому именно селективность или неселективность протеинурии является критерием степени нарушения проницаемости клубочкового фильтра.
Ренальная глюкозурия отражает нарушение канальцевой реабсорбции глюкозы или снижение почечного порога, а не повреждение клубочкового фильтра. Снижение относительной плотности мочи характерно для нарушения концентрационной функции почек. Канальцевая протеинурия обусловлена недостаточной реабсорбцией низкомолекулярных белков в проксимальных канальцах и отличается от оценки проницаемости клубочков.
| Признак | Селективная протеинурия | Неселективная протеинурия | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Преимущественно выделяемые белки | Альбумин, трансферрин и другие относительно низкомолекулярные белки | Альбумин в сочетании с IgG, IgA, IgM и крупными белками | Характеризует спектр дефекта клубочкового фильтра |
| Состояние размерного барьера | Относительно сохранено | Существенно нарушено | Появление крупных белков свидетельствует о более тяжёлом повреждении |
| Состояние зарядового барьера | Снижена преимущественно отрицательная селективность | Нарушены зарядовая и размерная селективность | Помогает судить о глубине повреждения базальной мембраны и подоцитов |
| Индекс селективности | Обычно низкий; конкретные пороги зависят от методики лаборатории | Повышенный, отражает значимое проникновение IgG | Рассчитывается по соотношению клиренсов крупных и меньших белков |
| Типичная клиническая ситуация | Некоторые варианты нефротического синдрома с преимущественным поражением подоцитов | Мембранозные, мембранопролиферативные и тяжёлые пролиферативные гломерулопатии | Не заменяет морфологическую верификацию, но дополняет оценку заболевания |
| Отличие от канальцевой протеинурии | При клубочковом происхождении доминирует альбумин; при канальцевом — низкомолекулярные белки, например β2-микроглобулин | Позволяет локализовать преимущественный уровень поражения нефрона | |
Оценка селективности особенно полезна при анализе протеинурии у пациентов с нефротическим синдромом и предполагаемой гломерулярной патологией. Неселективный характер обычно связан с большей вероятностью структурного повреждения клубочков и неблагоприятными морфологическими изменениями. Для окончательной диагностики результаты сопоставляют с уровнем альбуминурии, скоростью клубочковой фильтрации, серологическими исследованиями и данными биопсии почки. Таким образом, белковый спектр мочи отражает не только наличие протеинурии, но и степень нарушения барьерной функции клубочков.