2) наличии тяжелых инвалидизирующих и угрожающих жизни осложнений нефротического синдрома
3) стабильном повышении уровня креатинина в крови > 3,5 мг/дл (> 320 мкмоль/л) (или расчетной скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м2) (+)
4) персистировании протеинурии > 4 г/сут в течение как минимум 6 месяцев, несмотря на проведение нефропротективной терапии
Стойкое повышение сывороточного креатинина более 3,5 мг/дл (более 320 мкмоль/л) или снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2 указывает на выраженное нарушение функции почек. При длительно сохраняющихся изменениях, особенно в сочетании с уменьшением размеров почек, тубулоинтерстициальным фиброзом, атрофией канальцев и глобальным гломерулосклерозом, вероятность восстановления функции нефронов после подавления иммунного процесса крайне мала. В такой ситуации иммуносупрессия обычно не обеспечивает значимого нефропротективного эффекта, но существенно повышает риск инфекционных, гематологических, метаболических и онкологических осложнений.
Иммуносупрессивная терапия при первичной мембранозной нефропатии направлена на прекращение продукции нефритогенных аутоантител, чаще всего к рецептору фосфолипазы A2 (PLA2R), и уменьшение иммунокомплексного повреждения подоцитов. Она наиболее оправданна при сохраняющейся активности заболевания и наличии потенциально обратимого повреждения почек. При далеко зашедшей хронической болезни почек снижение фильтрации определяется уже не только иммунологической активностью, но и необратимой утратой функционирующих нефронов, поэтому соотношение ожидаемой пользы и риска становится неблагоприятным.
Напротив, длительная протеинурия более 4 г/сут, прогрессирующее повышение креатинина при рСКФ выше 30 мл/мин/1,73 м2 и тяжёлые осложнения нефротического синдрома относятся к признакам высокого риска прогрессирования. В этих случаях иммуносупрессивное лечение может быть показано после исключения вторичных причин ухудшения функции почек и оценки активности заболевания. Решение принимают с учётом динамики рСКФ, уровня протеинурии и альбумина, титра анти-PLA2R-антител, морфологических признаков хронического повреждения и сопутствующих заболеваний.
| Клиническая ситуация | Интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Протеинурия менее 3,5 г/сут, нормальный или умеренно сниженный альбумин, стабильная рСКФ | Низкий риск прогрессирования и возможность спонтанной ремиссии | Оптимальная поддерживающая терапия и наблюдение |
| Персистирующая протеинурия более 4 г/сут после не менее 6 месяцев нефропротекции | Сохраняющаяся активность заболевания и повышенный риск утраты функции почек | Рассмотрение иммуносупрессии |
| Повышение креатинина не менее чем на 30% за 6–12 месяцев при рСКФ более 30 мл/мин/1,73 м2 | Прогрессирующее, но потенциально обратимое иммунное повреждение | Иммуносупрессия после исключения иных причин острого или хронического ухудшения |
| Тромбоз, тяжёлая инфекционная восприимчивость, выраженные отёки или другие инвалидизирующие осложнения нефротического синдрома | Высокая клиническая тяжесть заболевания | Активное лечение с индивидуальной оценкой риска осложнений терапии |
| Стойкая рСКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 или креатинин более 3,5 мг/дл | Вероятность далеко зашедшего необратимого повреждения почечной ткани | Иммуносупрессия, как правило, не применяется |
| Уменьшение размеров почек, выраженный интерстициальный фиброз и атрофия канальцев | Морфологические и визуализационные признаки хронической необратимости | Приоритет нефропротекции и ведения хронической болезни почек |
| Высокий титр анти-PLA2R-антител при сохранённом функциональном резерве | Признак иммунологической активности первичной мембранозной нефропатии | Учитывается при стратификации риска и выборе иммуносупрессивного режима |
Порог рСКФ 30 мл/мин/1,73 м2 не следует оценивать изолированно: необходимо подтвердить стойкость снижения функции и исключить гиповолемию, тромбоз почечных вен, лекарственную нефротоксичность и другие обратимые причины. При наличии признаков активного быстропрогрессирующего процесса вопрос о терапии решается индивидуально в специализированном нефрологическом центре. Основу лечения при выраженной хронической дисфункции составляют контроль артериального давления и протеинурии, коррекция отёков и дислипидемии, профилактика тромбозов по показаниям и подготовка к заместительной почечной терапии. Таким образом, отказ от иммуносупрессии обусловлен не тяжестью протеинурии как таковой, а низкой вероятностью обратимости структурного поражения при чрезмерно высоком риске токсичности.