2) абсцессы почек
3) инфаркт почки (+)
4) лекарственную нефропатию
При инфекционном эндокардите вегетации на клапанах являются источником септических эмболов. Попадание эмбола в почечную артерию или её сегментарную ветвь вызывает острое нарушение кровотока и ишемический некроз участка паренхимы — инфаркт почки. Для него характерны внезапная интенсивная боль в поясничной или эпигастральной области, макрогематурия и повышение артериального давления; гипертензия связана с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в зоне ишемии.
Подозрение на почечный инфаркт усиливается при сочетании этих симптомов с признаками системной эмболизации, лихорадкой и подтверждённым инфекционным эндокардитом. Типичными лабораторными признаками являются выраженное повышение активности лактатдегидрогеназы, иногда умеренное увеличение креатинина и воспалительных маркеров. Наиболее информативным методом визуализации считается КТ-ангиография: выявляется клиновидный участок сниженного контрастирования, обращённый основанием к капсуле, либо окклюзия почечной артерии.
Гломерулонефрит при эндокардите также может проявляться гематурией, протеинурией, снижением функции почек и артериальной гипертензией, однако обычно не сопровождается столь выраженным локальным болевым синдромом; для него более характерны дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры и снижение комплемента. Абсцесс почки чаще протекает с длительной лихорадкой и сохраняющейся бактериемией, а лекарственное поражение — с острым повреждением почек, интерстициальными изменениями, эозинофилией или сыпью без типичной картины острой ишемической боли.
| Состояние | Механизм | Клинические признаки | Лабораторные и инструментальные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Инфаркт почки | Эмболическая или тромботическая окклюзия почечной артерии либо её ветви | Внезапная интенсивная боль в боку или эпигастрии, макрогематурия, возможна артериальная гипертензия | Высокая ЛДГ; КТ-ангиография — клиновидный дефект перфузии или отсутствие кровотока |
| Гломерулонефрит, ассоциированный с эндокардитом | Иммунокомплексное поражение клубочков на фоне инфекции | Гематурия, протеинурия, отёки, снижение СКФ, гипертензия; выраженная локальная боль нехарактерна | Дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры, часто гипокомплементемия; диффузные изменения клубочков |
| Абсцесс почки | Гнойное очаговое воспаление паренхимы при бактериемии | Лихорадка, ознобы, боль в пояснице, интоксикация, персистирующая бактериемия | УЗИ или КТ — полость с жидкостным содержимым и воспалительным ободком; возможен лейкоцитоз |
| Лекарственная тубулоинтерстициальная нефропатия | Иммунологическая реакция или токсическое повреждение интерстиция и канальцев | Острое повреждение почек, слабость, иногда сыпь, лихорадка и боли в суставах | Эозинофилия возможна, протеинурия обычно умеренная; очаговый инфаркт на КТ отсутствует |
| Сегментарное поражение | Закупорка ветви почечной артерии | Боль и гематурия могут быть менее выраженными, функция почек часто существенно не страдает | Локальный клиновидный дефект перфузии при сохранённом кровотоке в других сегментах |
| Массивный инфаркт | Окклюзия основной почечной артерии или множественная эмболизация | Сильная боль, олигурия или анурия при поражении единственной функционирующей почки либо двустороннем процессе | Резкое снижение СКФ, отсутствие или критическое уменьшение кровотока по данным ангиографии |
Ведение включает немедленную и целенаправленную антибактериальную терапию инфекционного эндокардита и оценку других эмболических осложнений. При ранней диагностике окклюзии крупной почечной артерии у отдельных пациентов рассматриваются эндоваскулярная реканализация или тромбоэкстракция. Антикоагулянты не назначаются автоматически только из-за почечного эмбола, поскольку при инфекционном эндокардите необходимо учитывать риск внутричерепных и других кровотечений. Таким образом, сочетание острой локальной боли, макрогематурии и гипертензии имеет важное значение как клинический маркер эмболического инфаркта почки.