2) AL-амилоидоза
3) АА-амилоидоза (+)
4) инфаркта почки
Правильный ответ — АА-амилоидоз. При длительно персистирующем инфекционном эндокардите сохраняется выраженная воспалительная стимуляция печени, вследствие чего повышается синтез сывороточного амилоида А (SAA) — белка острой фазы. При хроническом избытке SAA его фрагменты откладываются в тканях в виде нерастворимых амилоидных фибрилл; в почках преимущественно поражаются мезангий и стенки клубочковых капилляров.
Клубочковое отложение амилоида повышает проницаемость фильтрационного барьера для белка, поэтому постепенно нарастающая протеинурия может достигать нефротического диапазона и сопровождаться гипоальбуминемией, отёками и гиперлипидемией. Для амилоидной нефропатии характерен относительно скудный мочевой осадок: выраженная гематурия, эритроцитарные цилиндры и лейкоцитурия обычно отсутствуют или не являются ведущими признаками. Диагноз подтверждают биопсией с выявлением конгофильного материала и яблочно-зелёного свечения в поляризованном свете, а тип амилоида устанавливают иммуногистохимически или методом масс-спектрометрии.
| Состояние | Связь с инфекционным эндокардитом | Особенности мочевого синдрома | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| АА-амилоидоз | Развивается при длительном хроническом воспалении и персистирующей инфекции | Постепенно нарастающая массивная протеинурия, нефротический синдром, обычно скудный осадок | Отложения амилоида в биоптате, конго-красная окраска и яблочно-зелёное свечение; типирование как AA |
| Иммунокомплексный гломерулонефрит при эндокардите | Обусловлен циркулирующими иммунными комплексами и активацией комплемента | Гематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры, нередко острое ухудшение функции почек | Снижение C3, иногда C4, гипокомплементемия; иммунные депозиты при биопсии |
| AL-амилоидоз | Обычно связан с моноклональной плазмоклеточной пролиферацией, а не с хронической инфекцией | Нефротическая протеинурия при относительно скудном осадке также возможна | Моноклональный белок, патологические лёгкие цепи; в ткани выявляется амилоид типа AL |
| Абсцесс почки | Очаговое гнойное осложнение инфекции, включая бактериемию | Лейкоцитурия, бактериурия, иногда гематурия; нефротический синдром нехарактерен | Лихорадка, локальная боль, воспалительные изменения крови; очаговое образование по КТ или УЗИ |
| Инфаркт почки | Возможен вследствие эмболии вегетациями, но не вызывает типичного постепенного нефротического синдрома | Внезапная гематурия, обычно умеренная протеинурия, боль в пояснице | Резкое повышение ЛДГ, клиника эмболии; дефект перфузии при КТ с контрастированием |
| Диабетическая нефропатия | Не является специфическим осложнением эндокардита | Постепенная альбуминурия с переходом в выраженную протеинурию, осадок обычно скудный | Длительный сахарный диабет, ретинопатия, характерные изменения при биопсии; диагноз устанавливают с учётом клинического контекста |
Основным лечебным мероприятием при АА-амилоидозе, связанном с эндокардитом, является полноценная и своевременная эрадикация инфекции с контролем воспалительной активности. Для уменьшения протеинурии при допустимом уровне артериального давления применяют ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, одновременно контролируя объём жидкости и функцию почек. Иммуносупрессивная терапия не является стандартом лечения амилоидоза, вызванного инфекцией, и может ухудшить течение эндокардита. При прогрессировании хронической болезни почек лечение проводят в соответствии со стадией почечной недостаточности.