2) экстракапиллярного гломерулонефрита (+)
3) мембрано-пролиферативного гломерулонефрита
4) мембранозной нефропатии
При АНЦА-ассоциированных васкулитах поражение почек обычно представлено быстро прогрессирующим, некротизирующим экстракапиллярным гломерулонефритом. Его морфологический субстрат — очаги фибриноидного некроза капиллярных петель и пролиферация париетального эпителия капсулы Боумена с образованием полулуний. Такое повреждение связано с воспалением мелких сосудов, активацией нейтрофилов под влиянием АНЦА и последующим разрушением клубочкового фильтра.
Ключевой иммуноморфологический признак — pauci-immune-паттерн: при прямой иммунофлюоресценции иммунные депозиты отсутствуют либо выявляются в минимальном количестве. В отличие от иммунокомплексных форм гломерулонефрита, выраженное отложение иммуноглобулинов и компонентов комплемента не является ведущим механизмом. В клинической картине обычно отмечаются быстро нарастающая почечная недостаточность, гематурия с дисморфными эритроцитами и эритроцитарными цилиндрами, умеренная протеинурия; в крови обнаруживаются антитела к протеиназе-3 или миелопероксидазе.
Экстракапиллярный гломерулонефрит является морфологическим паттерном, а не самостоятельной этиологической формой, поэтому полулуния могут встречаться и при анти-БМК-заболевании, и при иммунокомплексных процессах. Однако сочетание некротизирующего поражения клубочков, преимущественно клеточных полулуний, минимальных иммунных депозитов и положительного теста на АНЦА наиболее характерно именно для АНЦА-ассоциированного васкулита. Фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия и мембранопролиферативный гломерулонефрит не являются типичным первичным морфологическим паттерном этого заболевания.
| Признак | АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит | Анти-БМК-гломерулонефрит | Иммунокомплексный гломерулонефрит |
|---|---|---|---|
| Основной паттерн световой микроскопии | Некротизирующий экстракапиллярный процесс с полулуниями | Часто диффузный некротизирующий экстракапиллярный процесс | Мезангиальная, эндокапиллярная или мембранопролиферативная пролиферация; полулуния возможны |
| Иммунофлюоресценция | Малоиммунный или pauci-immune-паттерн | Линейное отложение IgG вдоль базальных мембран капилляров | Гранулярные депозиты иммуноглобулинов и компонентов комплемента |
| Электронная микроскопия | Выраженных электронно-плотных депозитов обычно нет | Иммунные депозиты отсутствуют | Выявляются субэпителиальные, субэндотелиальные или мезангиальные депозиты |
| Серологический маркер | АНЦА к миелопероксидазе или протеиназе-3 | Антитела к гломерулярной базальной мембране | Циркулирующие иммунные комплексы, снижение компонентов комплемента возможно |
| Типичное клиническое течение | Быстро прогрессирующее снижение функции почек, системные проявления васкулита | Быстрое развитие почечной недостаточности; возможен легочно-почечный синдром | Зависит от нозологии; нередко преобладают протеинурия, отеки и гипокомплементемия |
| Диагностическое значение биопсии | Подтверждает некротизирующий pauci-immune-гломерулонефрит и определяет активность и хронизацию процесса | Позволяет выявить линейное свечение и отличить заболевание от АНЦА-васкулита | Подтверждает депозитную иммунокомплексную природу поражения |
Выявление полулуний и некроза требует срочной оценки активности процесса, поскольку функциональные потери почек могут быстро стать необратимыми. Прогноз определяется соотношением активных изменений и хронического склероза в биоптате, а также исходной скоростью снижения фильтрации. Лечение активного АНЦА-ассоциированного поражения включает индукцию ремиссии глюкокортикоидами в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом, с последующей поддерживающей терапией.