2) нарастание гиперкалиемии
3) развитие желудочно-кишечного кровотечения (+)
4) нарастание артериальной гипертензии
Правильный ответ — развитие желудочно-кишечного кровотечения. Нестероидные противовоспалительные препараты подавляют активность циклооксигеназ, прежде всего ЦОГ-1, вследствие чего снижается синтез простагландинов, обеспечивающих секрецию защитной слизи и бикарбонатов, поддержание кровотока слизистой оболочки и репарацию эпителия. Это повышает риск эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Дополнительное влияние на функцию тромбоцитов связано с уменьшением синтеза тромбоксана и нарушением первичного гемостаза.
У пациента с терминальной почечной недостаточностью риск кровотечения усиливается уремической тромбоцитопатией — снижением адгезии и агрегации тромбоцитов, обусловленным накоплением уремических токсинов. Во время программного гемодиализа обычно применяется нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, что дополнительно увеличивает геморрагический риск. Клиническими признаками могут быть мелена, рвота кровью или кофейной гущей , нарастание слабости, тахикардия и падение гемоглобина; источником кровотечения чаще всего является язва или эрозии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, подтверждаемые эзофагогастродуоденоскопией.
Задержка натрия и воды, повышение артериального давления и гиперкалиемия также возможны при применении НПВП, однако у ануричного пациента дальнейшее снижение клубочковой фильтрации не имеет самостоятельного клинического значения, а избыток калия частично корректируется гемодиализом. При этом диализ не устраняет повреждение слизистой оболочки и не предотвращает НПВП-индуцированное кровотечение. Поэтому при терминальной почечной недостаточности НПВП следует по возможности избегать; при неизбежном назначении используют минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего срока и оценивают необходимость гастропротекции.
| Осложнение | Основной механизм | Клинические и диагностические признаки | Значение при анурии и гемодиализе |
|---|---|---|---|
| Желудочно-кишечное кровотечение | Ингибиция ЦОГ-1, дефицит гастропротективных простагландинов, эрозивно-язвенное поражение; уремическая тромбоцитопатия и гепаринизация усиливают кровопотерю | Мелена, гематемезис, снижение гемоглобина, тахикардия; источник подтверждается эзофагогастродуоденоскопией | Риск сохраняется независимо от отсутствия диуреза и является наиболее клинически значимым осложнением |
| Отёки и гипергидратация | Задержка натрия и воды вследствие уменьшения синтеза почечных простагландинов | Увеличение массы тела между диализами, периферические отёки, одышка, признаки отёка лёгких | Возможны при недостаточной ультрафильтрации, но контролируются коррекцией сухого веса и режима диализа |
| Гиперкалиемия | Снижение секреции ренина и альдостерона, уменьшение остаточной экскреции калия | Повышение концентрации калия в сыворотке, изменения ЭКГ, мышечная слабость или аритмии | Особенно актуальна при сохранённом остаточном диурезе; у ануричного пациента зависит от междиализного интервала и адекватности диализа |
| Нарастание артериальной гипертензии | Задержка натрия и воды, увеличение объёма циркулирующей крови, снижение эффекта некоторых антигипертензивных средств | Повышение офисного и междиализного давления, головная боль, гипертрофия левого желудочка | Риск повышается при гипергидратации, но не является специфичным для НПВП осложнением в данной ситуации |
| Утрата остаточной функции почек | Снижение внутрипочечного кровотока и ишемическое повреждение нефронов вследствие дефицита простагландинов | Уменьшение суточного диуреза и клиренса креатинина, рост потребности в ультрафильтрации | Клинически значима у диализных больных с остаточным диурезом; при истинной анурии дополнительное снижение функции почек уже не проявляется |
| Кардиоваскулярные осложнения | Задержка жидкости, повышение давления и дисбаланс простациклина и тромбоксана, особенно при ингибиции ЦОГ-2 | Декомпенсация сердечной недостаточности, ишемические события, тромботические осложнения | Риск особенно высок у пациентов с уремией и исходными сердечно-сосудистыми заболеваниями, но он не объясняет выбранный ответ как наиболее частый |
При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение НПВП отменяют, оценивают гемодинамику, общий анализ крови, показатели коагуляции и проводят срочную эндоскопическую диагностику. Тактика гемодиализа требует индивидуальной коррекции антикоагуляции, вплоть до проведения процедуры без гепарина при высоком риске кровотечения. Для обезболивания у пациентов на диализе предпочтительны средства с более благоприятным почечным и гастроинтестинальным профилем, с учётом их дозирования и риска накопления.