2) не противопоказано
3) следует отложить до достижения частичной ремиссии волчаночного нефрита и сохранении ее по крайней мере в течение 1 месяца
4) противопоказано
Активный волчаночный нефрит отражает продолжающееся иммунокомплексное воспаление клубочков при системной красной волчанке: в почечной ткани активируются комплемент и провоспалительные механизмы, что клинически проявляется протеинурией, гематурией, цилиндрурией, повышением артериального давления и иногда снижением скорости клубочковой фильтрации. Беременность сопровождается увеличением почечного кровотока и клубочковой фильтрации, изменением гемодинамической и иммунной нагрузки, поэтому при активном нефрите возрастает риск почечного обострения, быстрого ухудшения функции почек и тяжелой артериальной гипертензии.
Кроме материнских осложнений, активность нефрита повышает вероятность преэклампсии, задержки внутриутробного роста, преждевременных родов, потери беременности и внутриутробной гибели плода. Оптимальным условием для зачатия является стойкая полная почечная ремиссия: минимальная протеинурия, стабильная функция почек, отсутствие активного мочевого осадка и контролируемая системная активность СКВ. В рамках данного тестового критерия ремиссия должна сохраняться не менее 1 года, поскольку это снижает вероятность раннего рецидива после наступления беременности.
Частичная ремиссия означает улучшение, но не полное прекращение воспалительного процесса; сохраняющиеся протеинурия или изменения мочевого осадка свидетельствуют о недостаточно надежном контроле заболевания. Поэтому беременность при активном или недавно затихшем нефрите не считается абсолютно противопоказанной навсегда, однако ее следует отложить до достижения устойчивой полной ремиссии. До планирования также необходимо заменить потенциально тератогенные препараты, такие как микофенолата мофетил, метотрексат и циклофосфамид, на совместимые с беременностью схемы.
| Состояние | Основные признаки | Тактика при планировании беременности |
|---|---|---|
| Активный волчаночный нефрит | Нарастающая протеинурия, дисморфная гематурия, эритроцитарные цилиндры, снижение комплемента, повышение anti-dsDNA, возможное ухудшение функции почек | Зачатие отложить; требуется индукционная терапия и контроль активности заболевания |
| Полная почечная ремиссия | Протеинурия обычно менее 0,5 г/сут, стабильная или улучшенная функция почек, неактивный мочевой осадок, отсутствие клинических признаков активной СКВ | Планирование допустимо после стойкого сохранения ремиссии; в тесте — не менее 12 месяцев |
| Частичная ремиссия | Существенное уменьшение протеинурии и стабилизация функции почек, но сохраняются остаточная протеинурия или признаки активности | Недостаточное основание для планирования; необходима дальнейшая стабилизация |
| Физиологические изменения беременности | Увеличение СКФ, некоторое снижение концентрации креатинина, отсутствие активного осадка мочи и выраженной протеинурии | Не должны ошибочно расцениваться как ремиссия или обострение; требуется исходная оценка до зачатия |
| Преэклампсия | Новая артериальная гипертензия после 20-й недели, протеинурия или признаки органной дисфункции; обычно без активного мочевого осадка | Дифференцировать с рецидивом нефрита по срокам, комплементу, anti-dsDNA, осадку мочи и динамике функции почек |
| Лекарственная подготовка | Микофенолат, метотрексат и циклофосфамид обладают тератогенным потенциалом; гидроксихлорохин обычно продолжают | До зачатия перейти на совместимые препараты, например азатиоприн или ингибитор кальциневрина, по показаниям |
Решение о беременности принимают после совместной оценки нефролога, ревматолога и акушера-гинеколога. До зачатия контролируют артериальное давление, креатинин, расчетную СКФ, суточную протеинурию или соотношение белок/креатинин, общий анализ мочи, комплемент и anti-dsDNA. После наступления беременности необходимы регулярное наблюдение за функцией почек и раннее выявление гипертензивных осложнений. При наличии антифосфолипидных антител дополнительно оценивают тромботические и акушерские риски.