2) препараты магния и калия
3) кальцимиметики или кальцитриол и другие аналоги витамина D (+)
4) комплексы поливитаминов
У пациентов с хронической болезнью почек G5D вторичный гиперпаратиреоз развивается вследствие задержки фосфатов, снижения синтеза эндогенного кальцитриола и нарушения кальций-фосфатного обмена. Гиперфосфатемия, гипокальциемия и недостаточная активация рецепторов витамина D стимулируют секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ) и гиперплазию околощитовидных желез. Поэтому патогенетически обоснованное лечение направлено на подавление избыточной секреции ПТГ с помощью кальцимиметиков или активных форм витамина D.
Кальцимиметики, такие как цинакальцет и этелкальцетид, повышают чувствительность кальций-чувствительного рецептора околощитовидных желез к ионизированному кальцию, вследствие чего снижается продукция ПТГ; одновременно возможно уменьшение концентрации кальция в сыворотке. Кальцитриол и его аналоги активируют внутриклеточный рецептор витамина D и непосредственно подавляют синтез ПТГ, однако могут усиливать гиперкальциемию и гиперфосфатемию. Выбор препарата или комбинации определяется динамикой ПТГ, уровнями кальция и фосфатов, а также переносимостью терапии.
| Компонент ведения | Основной механизм или критерий | Практическое значение |
|---|---|---|
| Фосфатный дисбаланс | Снижение выведения фосфатов при терминальной почечной недостаточности | Требуются диетические меры, фосфатсвязывающие препараты и адекватный диализ |
| Кальцимиметики | Активация кальций-чувствительного рецептора околощитовидных желез | Снижают ПТГ и обычно не повышают фосфаты; необходимо контролировать гипокальциемию |
| Кальцитриол и аналоги витамина D | Активация рецептора витамина D и подавление транскрипции гена ПТГ | Эффективны при повышении ПТГ, но могут вызвать гиперкальциемию и гиперфосфатемию |
| Выбор терапии при гиперкальциемии | Избыток кальция ограничивает применение активных форм витамина D | Предпочтение часто отдают кальцимиметику при наличии показаний |
| Выбор терапии при гипокальциемии | Снижение кальция повышает риск осложнений на фоне кальцимиметика | Возможны коррекция кальция и применение активного витамина D под лабораторным контролем |
| Оценка эффективности | Учитывают последовательные значения ПТГ, кальция, фосфатов и щелочной фосфатазы | Ориентируются на тенденцию показателей, а не на единичный результат |
| Целевой диапазон ПТГ | При диализе рекомендуют поддерживать ПТГ примерно в пределах 2–9 верхних границ нормы используемого метода | Следует избегать как неконтролируемого гиперпаратиреоза, так и чрезмерного подавления ПТГ с риском адинамической костной болезни |
Нативные поливитамины, препараты магния и калия, а также хондропротекторы не устраняют ключевые механизмы вторичного гиперпаратиреоза при диализной ХБП. Лечение должно проводиться на фоне коррекции гиперфосфатемии и дефицита витамина D с регулярным лабораторным мониторингом. При сохраняющемся тяжелом гиперпаратиреозе, несмотря на медикаментозную терапию, рассматривают хирургическую паратиреоидэктомию.