2) комбинировать их с никотиновой кислотой
3) отменить их прием
4) продолжить их прием (+)
Статинотерапию, начатую до перехода на хронический диализ, рекомендуется продолжать при сохранении переносимости и отсутствии противопоказаний. Такой подход позволяет не прерывать ранее назначенную профилактику атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесённым инфарктом миокарда, инсультом или заболеванием периферических артерий. Рекомендации KDIGO разграничивают продолжение уже проводимой терапии и первичное назначение статинов после начала диализа: в первом случае лечение сохраняют, тогда как рутинно начинать его у диализных пациентов обычно не следует.
Основанием для такого различия служат результаты исследований, показавшие сравнительно небольшое влияние впервые назначенных статинов на общую частоту сердечно-сосудистых событий у больных, получающих диализ. Это связано с тем, что значительная доля сердечно-сосудистой смертности при терминальной почечной недостаточности обусловлена не только атеросклерозом, но и кальцификацией сосудов и клапанов, уремической кардиомиопатией, аритмиями и внезапной сердечной смертью. Необоснованная отмена ранее эффективного препарата может лишить пациента уже достигнутой антиатерогенной защиты, поэтому решение о прекращении лечения принимают индивидуально — при выраженной токсичности, лекарственных взаимодействиях, тяжёлом поражении печени или ограниченной ожидаемой продолжительности жизни.
| Клиническая ситуация | Рекомендуемый подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Статин назначен до начала диализа и хорошо переносится | Продолжить приём | Сохраняется ранее сформированная профилактика атеросклеротических осложнений |
| Пациент уже получает статин в рамках вторичной профилактики | Продолжить терапию | Высокий исходный риск повторного инфаркта, инсульта и других сосудистых событий |
| Пациент на диализе ранее не получал гиполипидемическую терапию | Рутинно не начинать статин | Ожидаемая абсолютная польза у большинства таких пациентов ограничена |
| Выраженная миалгия или значительное повышение креатинкиназы | Временно отменить препарат и провести обследование | Необходимо исключить статин-ассоциированную миопатию и рабдомиолиз |
| Комбинация статина с фибратом | Обычно избегать | При тяжёлой почечной недостаточности возрастает риск миотоксичности и накопления фибрата |
| Добавление никотиновой кислоты | Рутинно не рекомендуется | Не доказано существенное улучшение исходов, возможны гепатотоксичность, гипергликемия и гиперурикемия |
| Тяжёлая сопутствующая патология или паллиативный этап лечения | Оценить целесообразность индивидуально | Учитываются ожидаемая продолжительность жизни, лекарственная нагрузка и цели лечения |
Доза статина у диализного пациента должна соответствовать инструкции к конкретному препарату и учитывать возможные лекарственные взаимодействия. Контроль креатинкиназы проводится при появлении мышечной боли или слабости, а активность печёночных трансаминаз оценивают при клинических признаках гепатотоксичности. Сам по себе переход на гемодиализ или перитонеальный диализ не является показанием к автоматической отмене статина. Основным принципом остаётся индивидуальная оценка сердечно-сосудистого риска, переносимости терапии и общей клинической ситуации.