2) дистрофией канальцевого аппарата почек
3) тубулонекрозом
4) острой ишемией почки
Уменьшение массы функционирующих клубочков при хронической болезни почек (ХБП) является следствием необратимой утраты нефронов — структурно-функциональных единиц почки. Основу этого процесса составляет нефрофиброз, включающий клубочковый склероз, атрофию канальцев и тубулоинтерстициальное замещение нормальной ткани соединительной тканью. По мере прогрессирования фиброза капиллярные петли клубочков и связанные с ними канальцы утрачивают функциональную состоятельность.
После гибели части нефронов нагрузка перераспределяется на оставшиеся нефроны. В них развиваются компенсаторная гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия, которые первоначально поддерживают общий уровень фильтрации, но со временем способствуют повреждению подоцитов, альбуминурии и вторичному гломерулосклерозу. Таким образом, формируется порочный круг: потеря нефронов ускоряет повреждение оставшихся и дальнейшее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Дистрофия канальцевого аппарата, тубулонекроз и острая ишемия почки могут сопровождать поражение почек или вызывать острое повреждение почек, но сами по себе не являются основным механизмом хронического уменьшения массы функционирующих клубочков. ХБП устанавливают при наличии снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² и/или маркеров повреждения почек, сохраняющихся не менее 3 месяцев. К признакам хронического структурного ремоделирования относятся стойкая альбуминурия, изменения осадка мочи, уменьшение размеров и повышение эхогенности почек, а также морфологические признаки склероза и интерстициального фиброза.
| Процесс | Временное течение | Морфологическая основа | Влияние на функцию почек | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Нефрофиброз при ХБП | Хроническое, прогрессирующее | Гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный фиброз, атрофия канальцев | Необратимая потеря нефронов и постепенное снижение СКФ | Основной морфологический субстрат уменьшения функционирующей массы почек |
| Вторичный гломерулосклероз | Формируется постепенно после утраты части нефронов | Гиперфильтрация, внутриклубочковая гипертензия, повреждение подоцитов | Усиление альбуминурии и дальнейшая утрата клубочков | Маркер прогрессирования хронического нефронного повреждения |
| Дистрофия канальцев | Чаще обратимая или потенциально обратимая | Нарушение метаболизма и структуры эпителия канальцев | Снижение реабсорбции и концентрационной функции | Не объясняет самостоятельно хроническую гибель функционирующих клубочков |
| Тубулонекроз | Острое повреждение | Некроз эпителия канальцев, слущивание клеток, внутриканальцевая обструкция | Острое снижение СКФ, возможна олигурия | Типичен для острого повреждения почек, а не для первичного механизма ХБП |
| Острая ишемия почки | Внезапное, острое | Гипоперфузия, ишемическое повреждение канальцев и сосудов | Резкое временное или стойкое ухудшение функции | Вызывает острое повреждение; хронический эффект возможен при неполном восстановлении |
| Гиперфильтрация оставшихся нефронов | Развивается после утраты части нефронов | Компенсаторное увеличение нагрузки и давления в клубочках | Временно поддерживает СКФ, затем ускоряет склероз | Ключевой механизм прогрессирования нефрофиброза |
Клиническая оценка прогрессирования ХБП включает динамическое определение СКФ и отношения альбумин/креатинин в моче с учетом категорий G и A. Замедлению потери нефронов способствуют контроль артериального давления, применение ингибиторов РААС при альбуминурии и ингибиторов SGLT2 при наличии показаний, а также исключение нефротоксинов. Нарастание альбуминурии или снижение СКФ указывает на продолжающееся повреждение оставшихся нефронов. При выраженном нефрофиброзе восстановление утраченной клубочковой массы невозможно, поэтому лечение направлено преимущественно на замедление прогрессирования ХБП.