2) наследственному генетическому фактору
3) нерациональной терапии острого пиелонефрита
4) вирулентности микроорганизмов
Ведущим этиологическим фактором хронического пиелонефрита является нарушение оттока мочи, создающее условия для персистирования инфекции и повторного инфицирования верхних мочевых путей. К нему относятся обструкция мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, мочекаменная болезнь, стриктуры, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и значительный объём остаточной мочи. Уринарный стаз облегчает размножение бактерий, снижает эффективность естественного клиренса мочевых путей и способствует повышению внутрилоханочного давления.
При нарушенном пассаже мочи инфекционный процесс приобретает рецидивирующее течение, а воспаление распространяется преимущественно на интерстициальную ткань и канальцы почки. Повторные эпизоды пиелонефрита приводят к очаговому нефросклерозу, деформации чашечно-лоханочной системы, постепенному уменьшению функционального почечного резерва и, при двустороннем поражении, к хронической болезни почек. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс особенно важен у детей, поскольку заброс инфицированной мочи в верхние мочевые пути может вызывать рефлюкс-нефропатию и рубцевание паренхимы.
Наследственная предрасположенность и особенности вирулентности микроорганизмов модифицируют риск заболевания, но обычно не определяют его хронизацию без нарушения уродинамики. Нерациональная антибактериальная терапия способствует сохранению возбудителя и селекции резистентности, однако чаще является фактором рецидивирования, а не первопричиной. Поэтому обследование должно быть направлено не только на выявление бактериурии, но и на поиск анатомической или функциональной причины нарушения оттока мочи.
| Фактор или состояние | Механизм хронизации | Диагностические признаки |
|---|---|---|
| Механическая обструкция мочевых путей | Задержка мочи, повышение давления в чашечно-лоханочной системе, неполное вымывание бактерий | Гидронефроз, расширение мочеточника или лоханки, конкременты, стриктуры по данным УЗИ и КТ/урографии |
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс | Ретроградный заброс мочи и инфицированного содержимого в мочеточник и почечную лоханку | Подтверждается микционной цистоуретрографией; характерны рубцы верхнего и наружного отделов почек |
| Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря | Высокое внутрипузырное давление, диссинергия детрузора и сфинктера, большой объём остаточной мочи | Урофлоуметрия, уродинамическое исследование, определение остаточной мочи после мочеиспускания |
| Рецидивирующая инфекция мочевых путей | Повторное внедрение возбудителя поддерживает хроническое тубулоинтерстициальное воспаление | Повторная лейкоцитурия и бактериурия, положительные посевы мочи, нередко с одним и тем же возбудителем |
| Вирулентность микроорганизмов | Адгезия, образование биоплёнок и устойчивость к факторам защиты повышают вероятность персистирования инфекции | Учитываются результаты посева и антибиотикограммы; самостоятельно не объясняет заболевание при нормальном пассаже мочи |
| Нерациональная антибактериальная терапия | Неполная эрадикация возбудителя и селекция лекарственной устойчивости | Рецидив после лечения, резистентность по антибиотикограмме, несоответствие выбранного препарата возбудителю |
Ключевым принципом лечения хронического пиелонефрита является восстановление адекватного оттока мочи одновременно с этиотропной антибактериальной терапией. При обструкции может потребоваться дренирование, устранение конкремента или хирургическая коррекция анатомического дефекта. Контроль общего анализа и посева мочи, функции почек и уродинамики позволяет оценить эффективность лечения и предупредить дальнейшее нефросклерозирование.