2) ренину
3) вазопрессину (+)
4) альдостерону
Почечный несахарный диабет (нефрогенный несахарный диабет) обусловлен снижением чувствительности эпителия дистальных отделов нефрона и собирательных трубочек к вазопрессину, или антидиуретическому гормону. В норме вазопрессин связывается с V2-рецепторами на базолатеральной мембране клеток собирательных трубочек, активирует систему Gs–аденилатциклаза–цАМФ и обеспечивает встраивание аквапорина-2 в апикальную мембрану. При нефрогенном варианте этот сигнальный путь нарушается, поэтому вода не возвращается в кровь в достаточном объёме, несмотря на наличие вазопрессина.
Следствием становится выделение большого количества гипотоничной мочи — полиурия, нередко превышающая 3 л в сутки, а также компенсаторная полидипсия. При недостаточном поступлении жидкости развиваются гиперосмолярность плазмы и гипернатриемия. Причины могут быть наследственными, чаще связанными с мутациями гена рецептора AVPR2 или аквапорина-2, либо приобретёнными: длительный приём лития, гиперкальциемия, гипокалиемия, хроническая болезнь почек и некоторые лекарственные воздействия.
Диагностически характерно сохранение низкой осмолярности мочи при пробе с ограничением жидкости. После введения десмопрессина, являющегося аналогом вазопрессина, концентрационная способность мочи при нефрогенном диабете существенно не восстанавливается; это отличает его от центрального несахарного диабета, при котором препарат вызывает выраженное повышение осмолярности мочи. Проба проводится только под контролем диуреза, массы тела, натрия и осмолярности плазмы, поскольку самостоятельное ограничение жидкости опасно.
| Состояние | Осмолярность плазмы и натрий | Моча до десмопрессина | Ответ на десмопрессин | Основные признаки и причины |
|---|---|---|---|---|
| Норма после ограничения жидкости | В пределах нормы | Концентрированная, обычно более 600–800 мОсм/кг | Минимальное дополнительное повышение | Сохранённая чувствительность к вазопрессину |
| Центральный несахарный диабет | Нормальная или повышенная; возможна гипернатриемия | Низкая, часто менее 300 мОсм/кг | Повышение осмолярности обычно более чем на 50% | Недостаточная секреция вазопрессина гипоталамо-гипофизарной системой |
| Нефрогенный несахарный диабет | Нормальная или повышенная; при обезвоживании гипернатриемия | Низкая, часто менее 300 мОсм/кг | Отсутствие или незначительное повышение, обычно менее 50% | Резистентность собирательных трубочек к вазопрессину; литий, мутации AVPR2/AQP2 и другие причины |
| Частичный центральный или нефрогенный вариант | Зависит от выраженности дефекта | Промежуточная концентрационная способность | Ответ неполный, интерпретируется с учётом исходных данных | Сохраняется частичная секреция гормона или чувствительность к нему |
| Первичная полидипсия | Низкая или нормальная осмолярность; натрий часто снижен или находится у нижней границы нормы | Изначально разбавленная | Осмолярность существенно повышается при ограничении жидкости | Избыточное потребление воды; концентрационная способность почек сохранена |
| Осмотический диурез | Зависит от причины, возможна гипергликемия | Осмолярность обычно повышена, присутствует избыток осмотически активных веществ | Не является диагностически значимым | Сахарный диабет, маннитол, выраженная азотемия; механизм не связан с резистентностью к вазопрессину |
Лечение направлено на устранение причины и предупреждение обезвоживания при свободном доступе к воде. При литий-индуцированном варианте применяют отмену или замену препарата, а также амилорид; тиазидные диуретики и умеренное ограничение натрия могут уменьшать объём мочи за счёт усиления проксимальной реабсорбции воды. Десмопрессин обычно неэффективен при полном нефрогенном варианте, но может частично помогать при остаточной функции рецепторно-аквапориновой системы. Контроль натрия, осмолярности плазмы и функции почек необходим для профилактики гипернатриемии и других осложнений.