2) иммунологически опосредованной цитотоксичности
3) иммунокомплексному типу иммунной реакции (+)
4) клеточному типу иммунной реакции
В классическом варианте острого постинфекционного, чаще постстрептококкового, гломерулонефрита ведущим является иммунокомплексный механизм, соответствующий III типу гиперчувствительности. Комплексы, состоящие из микробных антигенов и антител, циркулируют в крови и откладываются в клубочках либо формируются непосредственно в зоне повреждения. Их накопление активирует систему комплемента, прежде всего с образованием С3а и С5а, привлекает нейтрофилы и моноциты, стимулирует высвобождение цитокинов и вызывает повреждение эндотелия, базальной мембраны и подоцитов.
Морфологически это проявляется диффузной эндокапиллярной пролиферацией и отёком клубочков; при электронной микроскопии типичны субэпителиальные электронно-плотные отложения (горбы ). При иммунофлюоресцентном исследовании выявляется гранулярное отложение иммуноглобулинов и компонентов комплемента по капиллярным петлям и в мезангии. Клиническим следствием становится нефритический синдром: гематурия, нередко с эритроцитарными цилиндрами, умеренная протеинурия, отёки, артериальная гипертензия и снижение скорости клубочковой фильтрации; характерно снижение концентрации С3 в сыворотке.
Аутоиммунные реакции имеют более широкое понятие и могут участвовать, например, при системной красной волчанке или образовании антител к базальной мембране клубочков, но не являются наиболее точным обозначением механизма типичного постинфекционного процесса. Иммунологически опосредованная цитотоксичность соответствует преимущественно антительному повреждению клеток, а клеточный тип реакции — Т-лимфоцитарному, что не отражает основного патогенеза данного варианта гломерулонефрита.
| Вариант | Основной механизм | Иммунофлюоресценция | Комплемент и клинические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Постинфекционный гломерулонефрит | Отложение циркулирующих иммунных комплексов с активацией комплемента | Гранулярные IgG, IgM и C3; при электронной микроскопии — субэпителиальные горбы | С3 обычно снижен; нефритический синдром после инфекции, часто через 1–3 недели |
| Волчаночный нефрит | Системное образование иммунных комплексов к ядерным антигенам | Полный дом : IgG, IgA, IgM, C3 и C1q | Снижение C3 и C4; положительные ANA и анти-dsDNA, системные проявления СКВ |
| IgA-нефропатия | Отложение иммунных комплексов с преимущественно аномальным IgA1 | Мезангиальные отложения IgA и C3 | Комплемент чаще сохраняется; макрогематурия возникает одновременно с инфекцией или вскоре после неё |
| Анти-БМК-гломерулонефрит | Антитела непосредственно связываются с антигенами базальной мембраны клубочков | Линейное отложение IgG и C3 вдоль базальной мембраны | Быстрое ухудшение функции почек; возможен лёгочно-почечный синдром при болезни Гудпасчера |
| Пауци-иммунный гломерулонефрит | Некротизирующее сосудистое воспаление, часто связанное с ANCA | Иммунные отложения отсутствуют либо минимальны | Комплемент нередко нормальный; возможны системные проявления ANCA-ассоциированного васкулита |
| Клеточно-опосредованное повреждение | Преимущественно Т-лимфоцитарная воспалительная реакция без ведущей роли циркулирующих иммунных комплексов | Специфические гранулярные отложения могут отсутствовать | Характернее для отдельных иммуновоспалительных и интерстициальных процессов, чем для классического постинфекционного нефрита |
Диагноз подтверждают сочетанием анамнеза инфекции, нефритического синдрома, анализа мочевого осадка, оценки С3 и серологических тестов; биопсия необходима при атипичном или затяжном течении. При постинфекционном процессе лечение обычно включает санацию очага инфекции, ограничение соли и жидкости, контроль отёков и артериального давления, а также диуретики по показаниям. Иммуносупрессивная терапия не является рутинной и рассматривается при тяжёлых, быстро прогрессирующих или морфологически подтверждённых формах. Сохранение гипокомплементемии или ухудшение функции почек дольше ожидаемого периода требует исключения другого иммунокомплексного или системного заболевания.