2) специфическое воспаление
3) прямое влияние инфекции на ткани
4) иммунокомплексное воспаление (+)
Системная красная волчанка — многофакторное аутоиммунное заболевание, при котором нарушается иммунологическая толерантность к собственным ядерным антигенам. Образуются антинуклеарные антитела, прежде всего к двуспиральной ДНК и другим нуклеопротеинам; их соединение с антигенами формирует циркулирующие иммунные комплексы. Отложение этих комплексов в стенках сосудов, коже, серозных оболочках и клубочках почек активирует систему комплемента, фагоциты и провоспалительные медиаторы, вызывая повреждение тканей по механизму гиперчувствительности III типа.
Важную роль играют недостаточная утилизация апоптотического клеточного материала, активация В- и Т-лимфоцитов, образование внеклеточных ловушек нейтрофилов и избыточная продукция интерферона I типа. Поэтому воспаление при волчанке является следствием аутоантительного и иммунокомплексного ответа, а не прямого размножения инфекционного агента в поражённых органах. Лекарственные средства и инфекции могут выступать провоцирующими факторами, но не объясняют универсальный механизм органного поражения при идиопатической системной красной волчанке.
В нефрологии этот механизм наиболее наглядно проявляется при волчаночном нефрите: иммунные депозиты выявляются в мезангии, субэндотелиально и субэпителиально, что приводит к гематурии, протеинурии, цилиндрурии, снижению скорости клубочковой фильтрации и артериальной гипертензии. Для активности заболевания характерны повышение титра антител к двуспиральной ДНК и снижение уровней C3 и C4 вследствие потребления комплемента. Морфологическая классификация ISN/RPS определяет вариант и выраженность поражения, а также интенсивность иммуносупрессивной терапии.
| Патогенетическое звено или признак | Содержание | Клиническое и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Нарушение иммунологической толерантности | Активация аутореактивных В- и Т-лимфоцитов на фоне генетических, гормональных и внешних факторов | Формирование хронического системного аутоиммунного процесса |
| Аутоантитела | Антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК, анти-Sm, антифосфолипидные антитела | АНА являются обязательным входным критерием классификации EULAR/ACR 2019; анти-dsDNA и анти-Sm обладают высокой специфичностью |
| Иммунные комплексы | Связывание аутоантител с ядерными антигенами и отложение комплексов в тканях | Запускает воспаление сосудов, кожи, серозных оболочек и клубочков; является ведущим механизмом повреждения |
| Активация комплемента | Фиксация компонентов комплемента на иммунных депозитах с привлечением нейтрофилов и моноцитов | Гипокомплементемия, особенно снижение C3 и C4, может указывать на активность заболевания |
| Волчаночный нефрит | Иммунные депозиты в мезангии, субэндотелиально или субэпителиально; при иммунofлюоресценции часто выявляется full house -паттерн | Протеинурия, гематурия, цилиндры, нефритический или нефротический синдром; необходима оценка биопсии почки |
| Морфологические классы ISN/RPS | Пролиферативные формы — III и IV классы; мембранозная форма — V класс; возможны смешанные варианты | Класс III/IV обычно связан с высоким риском снижения функции почек и требует активной иммуносупрессивной терапии |
| Отличие от альтернативных механизмов | Лекарственная токсичность вызывает прямое повреждение, а инфекция — поражение возбудителем; эти механизмы не объясняют типичный комплекс аутоантител и иммунных депозитов | Сочетание серологических признаков, гипокомплементемии и морфологии подтверждает иммунокомплексную природу процесса |
Иммунокомплексное воспаление объясняет сочетание системности поражения, вариабельности клинических проявлений и связи активности болезни с серологическими показателями. При подозрении на волчаночный нефрит оценивают общий анализ мочи, суточную протеинурию или отношение белок/креатинин, функцию почек, уровни комплемента и титр анти-dsDNA. Лечение направлено на подавление аутоиммунной активации: гидроксихлорохин применяют большинству пациентов при отсутствии противопоказаний, а при органоугрожающем нефрите используют глюкокортикостероиды в сочетании с иммунодепрессантами по данным биопсии и клинического риска. Противоинфекционная или исключительно отмена потенциально токсичного препарата не заменяет иммуносупрессивную терапию при подтверждённой активной волчанке.