2) удаление катетера (+)
3) динамическое наблюдение
4) дренирование раны
Гнойное отделяемое в зоне установки венозного катетера указывает на клинически значимую катетер-ассоциированную инфекцию. Инфицированный катетер становится постоянным источником микроорганизмов: бактерии адгезируются к его поверхности и формируют биоплёнку — устойчивое микробное сообщество, плохо доступное для системных антибиотиков и иммунных факторов. Поэтому основным принципом лечения является контроль источника инфекции, то есть удаление катетера с последующим микробиологическим исследованием отделяемого и, при подозрении на инфекцию кровотока, взятием посевов крови.
Наложение асептической повязки не устраняет колонизацию наружной и внутрипросветной поверхности катетера, а динамическое наблюдение создаёт риск распространения инфекции с развитием катетер-ассоциированной инфекции кровотока, сепсиса, септического тромбофлебита или метастатических очагов. Дренирование требуется при сформированном абсцессе, инфекции подкожного туннеля или гнойной полости, однако оно не заменяет удаления инфицированного внутрисосудистого устройства. При наличии гнойного отделяемого катетер удаляют без замены по проводнику, поскольку проведение нового устройства через инфицированный канал может привести к его контаминации.
После удаления оценивают температуру тела, гемодинамику и признаки системной воспалительной реакции. Отделяемое направляют на окраску по Граму и посев, а при лихорадке, ознобе, гипотензии или других признаках сепсиса получают парные культуры крови до начала антибактериальной терапии, если это не задерживает лечение. Новый сосудистый доступ при необходимости формируют в анатомически удалённой, клинически неинфицированной области.
| Состояние | Основные признаки | Диагностическая и лечебная тактика |
|---|---|---|
| Неосложнённая местная реакция | Небольшая гиперемия или болезненность без гноя, инфильтрата и системных симптомов | Осмотр, смена повязки, проверка положения и функции катетера; решение об удалении принимают по динамике |
| Инфекция места выхода катетера | Эритема, болезненность, уплотнение и отделяемое непосредственно вокруг выхода катетера | Посев отделяемого; при выраженном нагноении или использовании нетуннелируемого катетера показано удаление |
| Туннельная инфекция | Болезненность, эритема или инфильтрация по ходу подкожного туннеля, обычно более чем на 2 см от выхода | Удаление катетера, системная антибактериальная терапия; при наличии полости — хирургическое дренирование |
| Абсцесс кармана имплантируемого порта | Флюктуация, гной, некроз кожи или болезненность над резервуаром | Удаление всей системы порта, санация и дренирование инфицированного кармана |
| Катетер-ассоциированная инфекция кровотока | Лихорадка, озноб или гипотензия без другого очевидного очага; соответствующие результаты парных посевов крови | Посевы крови, системные антибиотики и оценка показаний к немедленному удалению катетера |
| Септический тромбофлебит | Персистирующая бактериемия, локальная боль или отёк, визуализируемый венозный тромб | Удаление катетера, длительная антимикробная терапия и индивидуальное решение вопроса об антикоагуляции |
Гной в области внутрисосудистого катетера следует рассматривать как признак инфицирования инородного тела, а не как поверхностное загрязнение кожи. Чем дольше сохраняется инфицированный катетер, тем выше вероятность бактериемии и осложнённого течения. Исключения возможны для отдельных стабильных пациентов с туннелируемыми диализными катетерами и строго локализованной инфекцией места выхода, однако сохранение доступа требует специализированной оценки и активной антибактериальной терапии. В условиях сформулированного тестового задания наиболее безопасной и патогенетически обоснованной тактикой является удаление катетера.