2) дегидратация
3) гиперкалиемия (+)
4) гипокалиемия
В олигоурической, или малодиуретической, фазе острого повреждения почек резко снижаются скорость клубочковой фильтрации и способность нефронов выводить калий. Дополнительное повышение его концентрации вызывают метаболический ацидоз, при котором калий перемещается из клеток во внеклеточную жидкость, а также усиленный тканевой катаболизм, гемолиз и рабдомиолиз. Поэтому гиперкалиемия является наиболее опасным электролитным осложнением этой стадии и может быстро привести к жизнеугрожающим нарушениям ритма.
Клинические проявления гиперкалиемии неспецифичны: возможны мышечная слабость, парестезии, вялые парезы, однако тяжелая гиперкалиемия иногда протекает без выраженных симптомов. На электрокардиограмме последовательно могут появляться высокие заостренные зубцы T, удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, исчезновение зубца P и картина синусоиды с риском фибрилляции желудочков или асистолии. Выраженность изменений ЭКГ не всегда соответствует уровню калия, поэтому необходимы повторное определение электролитов и непрерывный мониторинг сердечного ритма.
Олигурия определяется как диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение более 6 часов по критериям KDIGO; при дальнейшем снижении диуреза нарастают задержка жидкости, азотистых метаболитов, фосфатов и кислот. Напротив, гипокалиемия и дегидратация более характерны для полиурической фазы восстановления, когда фильтрация начинает увеличиваться, но концентрационная функция канальцев еще недостаточна. Гипофосфатемия также не является типичным осложнением малодиуретической стадии.
| Показатель | Изменения в олигоурической фазе | Механизм или клиническое значение |
|---|---|---|
| Диурез | <0,5 мл/кг/ч более 6 часов; при тяжелом поражении возможна анурия | Снижение клубочковой фильтрации и канальцевой функции; критерий острого повреждения почек по KDIGO |
| Калий | Гиперкалиемия | Уменьшение почечной экскреции, ацидоз и катаболизм; риск нарушений проводимости и фатальных аритмий |
| Кислотно-основное состояние | Метаболический ацидоз | Снижение выведения ионов водорода и регенерации бикарбоната; способствует выходу калия из клеток |
| Водно-электролитный баланс | Задержка натрия и воды, гипергидратация | Возможны отеки, артериальная гипертензия и отек легких; дегидратация для этой фазы не типична |
| Азотистые метаболиты | Рост концентраций креатинина и мочевины | Снижение почечного клиренса; формирование уремического синдрома |
| Фосфаты | Гиперфосфатемия | Снижение экскреции фосфатов; гипофосфатемия чаще наблюдается при полиурии или недостаточном поступлении |
При выявлении гиперкалиемии необходимо немедленно исключить гемолиз образца и повторно оценить уровень калия в плазме, одновременно зарегистрировав ЭКГ. Лечение включает отмену препаратов и растворов, содержащих калий, стабилизацию мембран внутривенным кальцием при ЭКГ-признаках токсичности и временное перемещение калия в клетки инсулином с глюкозой или β2-агонистом. При рефрактерной гиперкалиемии, тяжелом ацидозе, перегрузке жидкостью или уремических осложнениях показана срочная заместительная почечная терапия, прежде всего гемодиализ.