2) мезангиальных клеток
3) подоцитов (+)
4) артериол
Выраженная протеинурия чаще всего связана с повреждением подоцитов — специализированных эпителиальных клеток висцерального листка капсулы клубочка. Их отростки формируют щелевые диафрагмы между капиллярными петлями и участвуют в поддержании целостности гломерулярного фильтра. При подоцитопатии происходит уплощение и слияние ножек подоцитов, нарушение белков щелевой диафрагмы, включая нефрин и подоцин, а иногда отрыв клеток от базальной мембраны. В результате повышается проницаемость фильтра для альбумина и других плазменных белков.
Такой механизм лежит в основе нефротического диапазона протеинурии — более 3,5 г белка в сутки у взрослых либо соответствующего соотношения белок/креатинин мочи. Повреждение подоцитов наблюдается при минимальных изменениях, фокально-сегментарном гломерулосклерозе, диабетической болезни почек и ряде иммунных гломерулопатий. Клинически значимая протеинурия может сопровождаться гипоальбуминемией, отёками и гиперлипидемией; при селективном поражении преимущественно теряется альбумин, а при более тяжёлом разрушении фильтра в моче появляются также крупные белки.
Мезангий, перитубулярные капилляры и артериолы могут быть вовлечены в патогенез заболеваний почек, однако их повреждение само по себе обычно не является непосредственной причиной массивной потери белка с мочой. Оценку выраженности протеинурии проводят по суточной экскреции белка или по отношению альбумин/креатинин либо белок/креатинин в разовой порции мочи. Для подтверждения гломерулярного происхождения учитывают преобладание альбумина, наличие липидурии и сочетание с гематурией, цилиндрурией или снижением расчётной скорости клубочковой фильтрации.
| Тип протеинурии | Основной механизм | Преобладающие белки | Типичные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| Физиологическая | Минимальная транзиторная фильтрация белка с последующей реабсорбцией | Небольшое количество альбумина и низкомолекулярных белков | Обычно бессимптомная, нестойкая | До 150 мг белка в сутки; исчезает при повторном исследовании |
| Гломерулярная селективная | Начальное нарушение подоцитов и щелевой диафрагмы | Преимущественно альбумин | Может проявляться отёками и гипоальбуминемией | Повышение альбумин/креатинин; характерно для болезни минимальных изменений |
| Гломерулярная неселективная | Выраженное повреждение подоцитов и гломерулярного фильтра | Альбумин и крупные белки плазмы | Нефротический синдром, липидурия, цилиндры | Часто более 3,5 г/сут; требует поиска гломерулопатии |
| Тубулярная | Нарушение реабсорбции белков в проксимальных канальцах | Низкомолекулярные белки, β2-микроглобулин | Обычно умеренная протеинурия без выраженных отёков | Низкое соотношение альбумин/общий белок; признаки тубулярной дисфункции |
| Переполнения | Избыточная фильтрация аномально высокой концентрации белка в плазме | Лёгкие цепи иммуноглобулинов, миоглобин, гемоглобин | Зависит от основного заболевания | Выявляется электрофорезом и иммунофиксацией белков сыворотки и мочи |
| Постренальная | Добавление белка к моче в мочевых путях дистальнее нефрона | Воспалительный экссудат, клеточные белки | Лейкоцитурия, бактериурия, симптомы инфекции | Низкая или умеренная протеинурия при патологическом осадке мочи |
Подоциты являются ключевым клеточным компонентом барьера, ограничивающего прохождение альбумина через клубочковый фильтр. Поэтому их структурное или функциональное повреждение особенно характерно для выраженной, в том числе нефротической, протеинурии. Степень альбуминурии имеет прогностическое значение и используется для стадирования хронической болезни почек наряду с расчётной скоростью клубочковой фильтрации. Выявление значительной протеинурии требует количественной оценки, анализа мочевого осадка и обследования на конкретную причину гломерулярного поражения.