2) имеют высокий риск развития нефротоксичности
3) имеют низкий риск развития нефротоксичности (+)
4) должны быть подвергнуты повторной нефробиопсии для исключения хронической циклоспориновой нефротоксичности
У взрослых пациентов с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, достигших ремиссии, поддерживающая терапия циклоспорином в дозе менее 2 мг/кг/сут ассоциирована с низким риском нефротоксичности при сохранной и стабильной функции почек. Нефротоксическое действие ингибиторов кальциневрина дозо- и экспозиционно-зависимо: преимущественно возникает вазоконстрикция афферентных артериол с обратимым снижением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации. При длительном или чрезмерном воздействии возможно хроническое структурное повреждение — артериолярный гиалиноз, полосатый интерстициальный фиброз и атрофия канальцев.
Еженедельное определение концентрации циклоспорина по нулевой точке у стабильного пациента в ремиссии обычно не требуется. Контроль концентрации препарата проводят после начала терапии, изменения дозы, при подозрении на токсичность, лекарственные взаимодействия, нарушение приверженности или нестабильную функцию почек; в дальнейшем достаточно планового наблюдения, включающего креатинин, расчётную скорость клубочковой фильтрации, артериальное давление, калий и другие показатели по клинической ситуации.
Повторная нефробиопсия также не выполняется рутинно только для исключения хронической циклоспориновой нефротоксичности. Она показана при необъяснимом ухудшении функции почек, рецидиве протеинурии или необходимости дифференцировать токсическое поражение от рецидива основного заболевания, острого интерстициального нефрита и других причин. Поэтому при низкой дозе циклоспорина и стабильной функции почек наиболее обоснованной является оценка риска как низкого.
| Клиническая ситуация | Вероятность нефротоксичности | Основные признаки | Тактика наблюдения |
|---|---|---|---|
| Ремиссия, стабильная функция почек, циклоспорин <2 мг/кг/сут | Низкая, но не нулевая | Стабильный креатинин, отсутствие прогрессирующего снижения СКФ | Плановый контроль функции почек, давления и электролитов |
| Высокая доза или повышенная концентрация циклоспорина | Повышенная | Рост креатинина, снижение СКФ, артериальная гипертензия, гиперкалиемия | Проверка приверженности, взаимодействий, концентрации и коррекция дозы |
| Острое кальциневриновое повреждение | Потенциально обратимая токсичность | Недавнее повышение концентрации препарата и быстрое ухудшение функции почек | Снижение дозы или отмена после исключения других причин острого повреждения почек |
| Хроническая токсичность при длительной терапии | Нарастает при длительном воздействии | Постепенное снижение СКФ, артериолярный гиалиноз, полосатый интерстициальный фиброз | Рассмотрение биопсии при необъяснимом ухудшении функции почек |
| Рецидив ФСГС | Не является проявлением токсичности | Возврат или нарастание протеинурии, возможен нефротический синдром | Оценка активности заболевания и пересмотр иммуносупрессивной терапии |
| Стабильное состояние без клинических изменений | Недостаточная причина для инвазивной диагностики | Нет необъяснимого роста креатинина или рецидива протеинурии | Рутинная повторная нефробиопсия не показана |
Низкая доза снижает вероятность повреждения, поскольку уменьшает системную экспозицию циклоспорина и выраженность вазоконстрикции почечных сосудов. Риск может возрастать при обезвоживании, приёме нефротоксичных препаратов, артериальной гипертензии и лекарственных взаимодействиях, особенно с ингибиторами CYP3A4. Решение о дальнейшем применении циклоспорина принимают по соотношению риска рецидива ФСГС и риска токсичности. При стабильной ремиссии ключевое значение имеет регулярное лабораторное наблюдение, а не еженедельное измерение C0 или профилактическая биопсия.