2) морфологическое исследование биоптата нативной неудаленной почки
3) компьютерная томография
4) динамическая сцинтиграфия
Морфологическое исследование биоптата трансплантированной почки является золотым стандартом верификации причин ухудшения функции почечного аллотрансплантата. Исследование непосредственно оценивает тканевые изменения, лежащие в основе повышения концентрации креатинина, протеинурии или снижения диуреза, и позволяет дифференцировать иммунные, токсические, инфекционные и рецидивирующие заболевания. Оценка проводится по критериям Banff с использованием световой микроскопии, при необходимости — иммуногистохимии, иммунофлюоресценции и электронной микроскопии.
При биопсии могут быть выявлены признаки Т-клеточного или антитело-опосредованного отторжения, острое канальцевое повреждение, нефротоксичность ингибиторов кальциневрина, нефропатия, ассоциированная с полиомавирусом BK, рецидив или впервые возникшее гломерулярное заболевание. Например, для клеточного отторжения характерны интерстициальное воспаление и тубулит, для антитело-опосредованного — микроциркуляторное воспаление, гломерулит, перитубулярный капиллярит и нередко отложение C4d. При хроническом отторжении выявляются трансплантационная гломерулопатия, интерстициальный фиброз и атрофия канальцев.
Компьютерная томография и динамическая сцинтиграфия полезны для оценки размеров трансплантата, кровотока, уродинамики, обструкции и сосудистых осложнений, однако не позволяют надежно установить тканевую природу дисфункции. Биопсия нативной неудаленной почки не отражает состояние аллотрансплантата и в большинстве случаев не имеет диагностической ценности для его дисфункции. Поэтому именно биопсия трансплантированной почки обеспечивает непосредственную морфологическую верификацию патологического процесса.
| Возможная причина дисфункции аллотрансплантата | Основные морфологические признаки | Дополнительные методы подтверждения |
|---|---|---|
| Т-клеточное отторжение | Интерстициальное воспаление, тубулит, при сосудистом варианте — интимальное артериитическое поражение | Классификация Banff; оценка выраженности воспаления и сосудистых изменений |
| Антитело-опосредованное отторжение | Микроциркуляторное воспаление, гломерулит, перитубулярный капиллярит, тромбозы; возможна C4d-позитивность | Определение донор-специфических антител (DSA), иммуногистохимия или иммунофлюоресценция на C4d |
| Хроническое активное отторжение | Трансплантационная гломерулопатия, интерстициальный фиброз, атрофия канальцев, хроническое сосудистое поражение | Сопоставление с динамикой функции трансплантата, протеинурией и результатами исследования DSA |
| Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина | Острое артериолярное повреждение, ишемическое канальцевое повреждение; при длительном воздействии — артериолярный гиалиноз и полосчатый фиброз | Определение концентрации такролимуса или циклоспорина с учетом клинической ситуации |
| Нефропатия, ассоциированная с вирусом BK | Цитопатические изменения в эпителии канальцев, увеличение ядер, вирусные включения, интерстициальное воспаление | PCR вируса BK в плазме, иммуногистохимическое выявление SV40-антигена |
| Рецидивирующее или de novo гломерулярное заболевание | Изменения клубочков, депозитов иммуноглобулинов и комплемента, мембранные или пролиферативные поражения | Иммунофлюоресценция и электронная микроскопия; исследование белка в моче |
| Острое канальцевое повреждение и ишемически-реперфузионное поражение | Уплощение эпителия канальцев, потеря щеточной каймы, расширение просветов, интерстициальный отек без специфических признаков отторжения | Анализ клинического контекста, исключение обструкции, сосудистых осложнений и инфекционного поражения |
Решение о биопсии принимают с учетом клинической картины, динамики креатинина, протеинурии, результатов ультразвукового исследования и лабораторных маркеров. Нормальный результат визуализации не исключает отторжение или токсическое поражение, поскольку эти процессы могут протекать без выраженных анатомических изменений. Интерпретация биоптата должна выполняться в совокупности с иммунологическими данными и лекарственным анамнезом. Такой комплексный подход позволяет выбрать патогенетически обоснованное лечение и оценить прогноз функции трансплантата.