2) Мак-Кьюна-Олбрайта
3) акромегалии
4) Кушинга (+)
АКТГ-секретирующая аденома аденогипофиза вызывает гиперсекрецию адренокортикотропного гормона, который стимулирует кору надпочечников, преимущественно пучковую и сетчатую зоны. В результате повышается синтез кортизола и формируется хронический эндогенный гиперкортицизм. Такое состояние называется гипофизарной болезнью Кушинга — наиболее частым вариантом АКТГ-зависимого синдрома Кушинга.
Избыток кортизола приводит к перераспределению жировой ткани с развитием центрального ожирения, лунообразного лица и жирового отложения в области шеи, а также к артериальной гипертензии, нарушению углеводного обмена, проксимальной мышечной слабости, остеопорозу, истончению кожи и появлению широких багровых стрий. Для подтверждения гиперкортицизма используют свободный кортизол в суточной моче, поздневечерний кортизол слюны или пробу с 1 мг дексаметазона; после подтверждения оценивают уровень АКТГ и выполняют МРТ гипофиза.
При болезни Кушинга АКТГ обычно определяется как нормальный или повышенный, несмотря на высокий уровень кортизола. В отличие от автономной опухоли надпочечника, где АКТГ подавлен, при эктопической продукции АКТГ опухолью другой локализации чаще выявляются значительно более высокие концентрации АКТГ и отсутствие характерного ответа в функциональных пробах. При сомнительных результатах для подтверждения гипофизарного источника применяют селективный забор крови из нижних каменистых синусов с расчётом центрально-периферического градиента АКТГ.
| Причина гиперкортицизма | Уровень АКТГ | Состояние кортизола | Ключевые диагностические признаки | Основной лечебный подход |
|---|---|---|---|---|
| АКТГ-секретирующая аденома гипофиза | Нормальный или повышенный | Повышен, нарушен суточный ритм | МРТ гипофиза; при неясности — забор крови из нижних каменистых синусов | Транссфеноидальное удаление аденомы |
| Эктопическая секреция АКТГ | Повышен, иногда резко | Выраженно повышен | Отсутствие убедительного центрального градиента АКТГ; поиск нейроэндокринной опухоли | Удаление или лечение первичной опухоли, контроль гиперкортицизма |
| Кортизол-секретирующая опухоль надпочечника | Подавлен | Повышен | Одностороннее образование надпочечника по данным КТ/МРТ | Адреналэктомия при операбельной опухоли |
| Экзогенный приём глюкокортикоидов | Подавлен | Эндогенная продукция кортизола снижена | Анамнез лекарственной терапии; подавление АКТГ и атрофия коры надпочечников | Постепенное снижение дозы под медицинским контролем |
| Псевдо-синдром Кушинга | Обычно нормальный | Возможны умеренные транзиторные повышения | Алкогольная зависимость, тяжёлая депрессия, ожирение; отсутствие устойчивых результатов подтверждающих тестов | Лечение основного состояния и повторная оценка гиперкортицизма |
Таким образом, патогенетической основой является избыточная продукция АКТГ гипофизарной кортикотропной аденомой с вторичной гиперплазией коры надпочечников. Термин болезнь Кушинга обозначает именно гипофизарный вариант, тогда как синдром Кушинга включает любые причины хронического избытка кортизола. Основным методом лечения подтверждённой болезни Кушинга является эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденомы. При персистенции или рецидиве заболевания рассматривают повторную операцию, лучевую терапию и медикаментозное подавление стероидогенеза.