2) мозжечковой
3) сенситивной (+)
4) вестибулярной
Выраженное усиление атаксии при закрывании глаз характерно для сенситивной (проприоцептивной) атаксии. Она возникает при нарушении поступления в центральную нервную систему информации о положении конечностей и туловища — вследствие поражения периферических нервов, задних корешков или задних канатиков спинного мозга. При открытых глазах пациент частично компенсирует дефицит глубокой чувствительности зрительным контролем, но после его выключения резко ухудшается поддержание позы и координация движений.
Классический диагностический признак — положительная проба Ромберга: в положении стоя со сведёнными стопами больной относительно устойчив при открытых глазах и заметно покачивается либо теряет равновесие после их закрытия. Часто выявляются снижение суставно-мышечного чувства и вибрационной чувствительности, штампующая походка с высоким подъёмом ног, зрительный контроль положения конечностей и промахивание при выполнении движений без визуальной опоры.
В отличие от сенситивной, мозжечковая атаксия сохраняется примерно одинаково при открытых и закрытых глазах, поскольку обусловлена нарушением координирующей функции мозжечка. Вестибулярная атаксия обычно сопровождается системным головокружением, нистагмом и отклонением туловища в сторону поражения, а корковая — нарушением сложных постуральных и целенаправленных действий на фоне поражения лобно-теменных отделов.
| Признак | Сенситивная атаксия | Мозжечковая атаксия | Вестибулярная атаксия | Корковая атаксия |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Дефицит проприоцептивной и вибрационной афферентации | Нарушение координации и временно-пространственной организации движений | Расстройство вестибулоокулярных и вестибулоспинальных связей | Поражение корковых центров планирования и контроля позы и ходьбы |
| Влияние закрывания глаз | Атаксия значительно усиливается | Сохраняется и при открытых, и при закрытых глазах | Обычно не устраняется зрительным контролем полностью | Зависит от характера коркового дефицита, не имеет типичного феномена Ромберга |
| Проба Ромберга | Положительная: потеря устойчивости после закрывания глаз | Неустойчивость уже при открытых глазах | Возможна латеропульсия, преимущественно в сторону поражения | Может быть нарушена из-за апраксии или постурального дефицита |
| Походка | Штампующая , пациент следит за ногами | Широкая база опоры, шаткость, декомпозиция движений | Отклонение или падение в определённую сторону | Нарушение инициации ходьбы, апраксия, пространственная дезориентация |
| Сопутствующие признаки | Гипо- или апалестезия, арефлексия при полинейропатии | Дисметрия, интенционный тремор, дизартрия, нистагм | Системное головокружение, тошнота, горизонтальный или ротаторный нистагм | Нарушение корковой чувствительности, апраксия, расстройства высших психических функций |
| Типичные уровни поражения | Периферические нервы, задние корешки, задние канатики спинного мозга | Червь или полушария мозжечка и их проводящие пути | Лабиринт, вестибулярный нерв, стволовые вестибулярные ядра | Лобная или теменная кора, корково-подкорковые сети |
Положительная проба Ромберга не является самостоятельным диагнозом и должна оцениваться вместе с исследованием глубокой чувствительности, рефлексов и характера походки. При подозрении на поражение задних канатиков или полинейропатию уточняют лекарственный, токсический, метаболический и инфекционный анамнез. Для топической диагностики могут потребоваться электронейромиография и МРТ спинного мозга или головного мозга. Лечение определяется причиной устранения дефицита витамина B12 до терапии основного заболевания периферической нервной системы или спинного мозга.